Методы сбора мочи для анализа их описание. Химическое исследование мочи. Норма суточной экскреции форменных элементов с мочой

Пособие для врачей

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования

7. Реагентные полоски для определения белка. 47

8. Реагентные полоски для определения нитритов. 47

10. Реагентные полоски для определения аскорбиновой кислоты. 48

Методы оценки осадка мочи.. 49

Контроль качества анализа мочи.. 53

Внутрилабораторный контроль (ВЛК) 53

Правила внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований. 53

1. Основные положения. 54

1.1. Термины и определения, используемые в документе. 54

1.2. Погрешности измерения. 54

2. Внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований с использованием контрольных материалов. 56

2.1. Контрольные материалы: виды, требования, рекомендации по выбору, правила использования. 56

2.1.1. Виды контрольных материалов. 56

2.1.3. Использование контрольных материалов. 58

Внешняя оценка качества.. 59

Определение белка в моче в системе внешней оценки качества.. 62

Вопросы для самоконтроля по клинической лабораторной диагностике мочи.. 63

Ответы на вопросы... 77

Список литературы... 79

«Врач должен наблюдать, такая же ли моча у больного, как у здорового, и чем меньше сходство, тем более тяжела болезнь» (Гиппократ, (460-377 гг. до н. э.)

Введение

Пособием для врачей любых специальностей может быть воедино собранный материал, представляющий анализ мочи как процесс, отражающий изменения физико-химических свойств мочи в совокупности с патофизиологическими отклонениями на момент того или иного этиологического состояния. Важно четкое представление исследуемого процесса с позиций анатомического строения органов человека, в которых происходят изменения, затрагивающие область анализируемого материала. Для объективной оценки анализа, его правильности и точности важно знать не только классические методы определения тех или иных параметров анализа мочи, но и современные методы, позволяющие с большей достоверностью судить о протекающем заболевании на основе клинико-лабораторного анализа. Так как стандартизация при любых сравнениях является основой правильности анализа, необходимо определенное внимание уделить документам, регламентирующим контроль качества исследований анализа мочи.

Учитывая все вышесказанное, мы постарались объединить в данном пособии сведения фундаментального характера, прикладные материалы, по использованию основных показателей общеклинического анализа мочи, осветить классические и современные методы анализа мочи, а также обсудить критерии качества на основе внутрилабораторного и внешнего контролей.

Мочевыделительная система человека

Мочевыделительная система человека анатомически представлена почками, мочеточниками, мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. Почки являются важнейшим органом мочевыделительной системы (рис. 1). Значение почек для организма не исчерпывается только их экскреторной функцией. Почки участвуют в обмене белков и углеводов, участвуют в выработке эритропоэтинов, а, следовательно, участвуют в процессе эритропоэза, вырабатывают ренин и простогландины, что обуславливает гормональную функцию почек. Кроме того велика роль почек в регуляции артериального давления и в поддержании постоянства жидкой внутренней среды организма (рН, осмотическое давление), а так же в регуляции обмена различных органических и неорганических веществ.

В основе перечисленных функций почки лежат процессы, происходящие в ее паренхиме: ультрафильтрация в клубочках, реабсорбция и секреция веществ. При нормальном физиологическом состоянии человека через почки, составляющие лишь около 0,43% массы тела, проходит от 1/4 до 1/5 всего объема крови. В почках выделяют систему коркового и мозгового кровотока. Хотя емкость сосудистого русла у них примерно одинакова, около 94% крови протекает по системе корковых сосудов и лишь 6% по системе мозговых. Наиболее высокий уровень органного кровотока фиксируется в корковом веществе почек и достигает 4-5 мл/мин на 1 грамм ткани.

http://pandia.ru/text/78/501/images/image003_13.gif" width="436" height="446 src=">

Рис. 1. Строение почки.

Корковый кровоток тесно связан с капиллярами клубочка. Одна из главных особенностей отличающих корковый кровоток от мозгового состоит в том, что в широких пределах изменения артериального давления (от 90 до 190 мм рт. ст.) корковый кровоток почки остается почти постоянным. Это обусловлено специальной системой саморегуляции кортикального кровотока. Саморегуляция коркового кровотока обеспечивает постоянство процессов, лежащих в основе мочеобразования в условиях значительных изменений внепочечной гемодинамики.

Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке человека содержится около 1 млн нефронов. Каждый нефрон включает в себя клубочек с капсулой, извитой каналец первого порядка, петлю Генле, извитой каналец второго порядка и собирательную трубку (рис. 2.).

http://pandia.ru/text/78/501/images/image005_8.gif" width="195" height="247 src=">

Рис. 2. Строение нефрона: 1. приносящая артериола; 2. выносящая артериола; 3. клубочек капилляров; 4. капсула Шумлянского; 5. полость капсулы; 6. проксимальный извитой каналец; 7. нисходящее колено петли Генле; 8. восходящее колено петли Генле; 9. дистальный извитой

каналец; 10. собирательная трубочка.

В клубочках происходит начальный этап мочеобразования - фильтрация из плазмы крови в капсулу почечного клубочка безбелковой жидкости - первичной мочи. Второй этап связан с тем, что эта жидкость движется по канальцам, где вода и растворенные в ней вещества с разной скоростью подвергаются обратному всасыванию. Третий процесс - канальцевая секреция - состоит в том, что клетки эпителия нефрона захватывают некоторое количество вещества из крови и межклеточной жидкости и переносят их в просвет канальца. Принципиальнейшей особенностью почки является то, что выносящий сосуд клубочка относится к сосудам артериального типа, а не венозного. Во всех других органах, отводя кровь от капилляров, сосуды имеют венозный характер стенки и больший диаметр, чем приносящая артерия.

Всего за сутки через почки протекает до 2000 л крови. Моча образуется в почках и состоит из растворов органических и неорганических веществ. Сами почки не вырабатывают новых веществ, а только выделяют вещества, уже содержащиеся в крови. Причем гомеостаз крови (постоянство состава крови) обеспечивается главным образом за счет выделительной функции почек. При различных заболеваниях в кровь поступают всевозможные патологические продукты обмена, которые, выделяясь с мочой, могут помочь в диагностике патологического процесса.

В среднем у здорового человека выводится в сутки мл мочи в зависимости от потребления жидкости, потоотделения, внешней температуры. В норме соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3:1 или 4:1, а частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки.

Общий анализ мочи как обязательное исследование при диагностике заболеваний

Общий анализ мочи включён в перечень обязательных исследований, которые следует проводить всем первично обратившимся больным независимо от предполагаемого диагноза. При общеклиническом анализе мочи оценивают ее физические свойства (цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность), содержание некоторых веществ (белок, глюкоза, гемоглобин, желчные пигменты, кетоновые тела, уробилин), а также проводят микроскопическое исследование осадка. При этом могут быть выявлены лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия из различных отделов мочевыделительной системы, различные цилиндры, кристаллы солей, бактерии и прочие ингредиенты. Изменение свойств мочи, повышенное содержание различных веществ и элементов позволяет врачу выявить некоторые патологические процессы (в частности в почках), а в сочетании с общеклиническим и биохимическим анализами крови - более точно поставить диагноз заболевания (в том числе связанный с другими органами и системами).

Сбор проб и подготовка к общему анализу мочи

Результат исследования мочи в значительной степени зависит от того, как собран и доставлен в лабораторию объект для анализа. Для обычного анализа достаточно собрать первую утреннюю порцию мочи в посуду из бесцветного стекла с плоским дном. Эта посуда предварительно должна быть тщательно вымыта. Перед собиранием мочи необходимо аккуратно обмыть наружные половые органы (особенно женщинам). Женщинам во время менструации мочу обычно не исследуют, а при необходимости берут катетером. Если исследование почему-либо не может быть произведено вскоре после сбора мочи, то лучше сохранять ее в холодном месте. Для бактериологического исследования наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором и собирают мочу в стерильную посуду, которую тотчас закрывают стерильной крышкой. Хранить мочу до проведения общего анализа можно не более 1,5 часов. Более позднее исследование мочи будет недостоверным, потому что изменяется её клеточный состав.

Нормальные значения показателей общеклинического исследования мочи

В таблице 1 представлены все основные показатели, учитываемые при общеклиническом исследовании мочи и их нормальные значения. От пола и возраста указанные показатели не зависят.

Таблица 1

Основные показатели общеклинического анализа мочи

Показатель
Физические свойства
Количество	мл в сутки
	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная
	не резкий, не специфичный
Относительная плотность
Химические свойства
	слабо-кислая
	отсутствует
	отсутствует
Кетоновые тела	отсутствует
Билирубин	отсутствует
Уробилиноиды	отсутствует
Желчные кислоты	отсутствует
Микроскопическое исследование осадка
Эпителий	Единичные клетки
Лейкоциты	0-4 в поле зрения
Эритроциты	единичные в мазке
Цилиндры
	нет или незначительное кол-во
Бактерии	менее 106 в 1 мл

Исследование физических свойств мочи

1. Количество мочи

Диурез - объём мочи, образуемый за определённый промежуток времени (суточный или минутный диурез). В сутки из организма человека выводится до 1,5 л мочи. Моча на 95 % состоит из воды; 5% приходится на долю твердых веществ. Ее главные составные части - конечные продукты азотистого обмена: мочевина (2%), мочевая кислота (0,5%), креатинин (0,075%). Остальное приходится, главным образом, на долю солей. За сутки с мочой выводится в среднем 30 г мочевины и 25-30 г ее органических солей. Удельный вес мочи 1020. Активная реакция может быть кислой, нейтральной или щелочной. Количество доставленной мочи на общий анализ (обычно 150–200 мл). Фиксировать суточный диурез пациент должен самостоятельно и сообщать при сдаче мочи на общий анализ.

Интерпретация анализа

Олигурия – выраженное уменьшение суточного количества мочи. Суточный объем 50-400 мл. (лихорадочные состояния, заболевания сердца, острая почечная недостаточность, нефросклероз)‏;

Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Суточный объем 0-50 мл.(острая почечная недостаточность, тяжелые нефриты, менингит, отравления, перитониты, закупорка мочевых путей опухолью или камнем)‏;

Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре, вследствие невозможности самостоятиельного мочеиспускания (аденома и рак предстательной железы, простатит, стриктура уретры, закупорка мочевого канала камнем или опухолью, нарушение нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря;

Полиурия – увеличение суточного количества мочи (рассасывание отеков, транссудатов, экссудатов, сахарном и несахарном диабете)‏;

Никтурия – увеличение ночного диуреза (при начальной стадии сердечной декомпенсации, при циститах, цистопиелитах);‏

Полакиурия – учащенное мочеиспускание. Полакиурия не всегда сочетается с полиурией (воспаление мочевых путей, простуде, простатите, у нервных детей);

Олакиурия – редкое мочеиспускание. (при нервно-рефлекторных нарушениях). (Олакиурия не всегда сопровождается олигурией);

2. Цвет мочи

В норме моча имеет жёлтый цвет (от соломенно - до янтарно-желтого). Насыщенность жёлтого цвета мочи зависит от концентрации растворённых в ней веществ. При полиурии разведение больше, поэтому моча имеет более светлую окраску, при уменьшении диуреза моча приобретает насыщенно-жёлтый оттенок. Цвет мочи обусловлен содержанием в ней пигментов: урохромов А и Б, уроэретрина, уробилина, гематопорфирина, урозеина и других веществ, образующихся из пигментов крови.

Окраска мочи может меняться при употреблении некоторых пищевых продуктов, приеме некоторых лекарств и при некоторых патологических состояниях.

Интерпретация анализа

Цвет мясных помоев свидетельствует о макрогематурии (измененная кровь), например при остром нефрите;

Красный цвет свидетельствует о макрогематурии (цельная кровь), например при почечной колике, инфаркте почки;

Цвет пива свидетельствует о выделении с мочой желчных пигментов при паренхиматозной или механической желтухе;

Зеленовато-желтый цвет характерен при наличии большого количества в моче гноя;

Бледный, водянистый цвет наблюдается при малой концентрации красящих веществ, например, при сахарном и несахарном диабете;

Темный, почти черный цвет мочи указывает на гемоглобинурию при острой гемолитической анемии . Такой же цвет дает меланин при миеломе или миелосаркоме;

Беловатый цвет мочи характерен для большого количества фосфатов в моче или для липурии, когда с мочей выделяется жир.

Выраженное усиление интенсивности окраски происходит из-за увеличения концентрации в моче красящих веществ, например:

При сердечной недостаточности;

При нарастании отеков;

При потере жидкости при рвоте, поносах, ожогах.

Кроме цвета мочи в качестве диагностики применяют и визуализацию цвета осадка мочи:

Кирпично-красный или розовый цвет указывает на большое содержание уратов;

Осадок мочи в виде желтого песка отмечается при большом содержании мочевой кислоты;

Плотный белый осадок мочи определяет большое количество трипельфосфатов и аморфных фосфатов;

Сливкообразный с зеленым оттенком осадок мочи характерен для большого количества гноя;

Красноватый или бурый осадок мочи указывает на наличие в моче крови;

Студнеобразный осадок мочи отмечается при наличии слизи.

3. Прозрачность мочи

В норме свежевыпущенная моча совершенно прозрачна. Мутность мочи обусловлена наличием в ней большого количества клеточных образований, солей, слизи, бактерий, жира. Информация о мутности образца мочи может быть получена в 3 вариантах: «Прозрачный» («Clear»), «Непрозрачный» («Unclear») и «Мутный» («Very Unclear»).

Методы определения состава компонентов, вызывающих помутнение мочи:

Мутность, обусловленная уратами, исчезает при нагревании мочи или при прибавлении 10% щелочи;

Мутность, обусловленная фосфатами, уменьшается при добавлении 30% уксусной или соляной кислоты;

Мутность, обусловленная оксалатами, исчезает только при добавлении соляной кислоты;

Мутность, связанная с присутствием жира исчезает при добавлении эфира;

Мутность, связанная с наличием гноя, не исчезает ни при добавлении щелочей или кислот, ни от нагревания.

Интерпретация анализа

Помутнение мочи может указывать на микрогематурию, однако в большинстве случаев является признаком инфекции (то есть бактериурии). Визуальный анализ мочи можно использовать в качестве предварительного теста на наличие инфекции мочевыводящих путей у пациентов без симптомов. Чувствительность визуальной экспертизы уриновых проб для диагностики бактериурии составляет 73%.

4. Запах мочи

В норме запах мочи нерезкий, неспецифический.

Интерпретация анализа

Аммиачный запах появляется при разложении мочи бактериями на воздухе или внутри мочевого пузыря, например, в случае цистита.

В результате гниения мочи, содержащей белок, кровь или гной, например, при раке мочевого пузыря, моча приобретает запах тухлого мяса. При наличии в моче кетоновых тел моча имеет фруктовый запах, напоминающий запах гниющих яблок.

5. Удельный вес мочи (относительная плотность мочи)

Для определения удельного веса мочи при помощи урометра требуется не менее 100 мл мочи. При определении удельного веса с помощью тест-полосок можно обойтись и меньшим количеством мочи, но не менее 15 мл.

В норме утренняя порция имеет удельный вес в диапазоне 1,018-1,024 г/л.

Относительная плотность мочи (плотность мочи сравнивается с плотностью воды) отражает функциональную способность почек к концентрированию и разведению и может использоваться как скрининг-тест при массовых осмотрах населения.

Цифры относительной плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018 г/л, свидетельствуют о нормальной концентрационной способности почек и исключают необходимость её исследования с помощью специальных методов. Высокие или низкие цифры удельного веса (плотности) утренней мочи обязательно требуют выяснения причин, обусловивших эти изменения.

Интерпретация анализа

Высокий удельный вес мочи

Относительная плотность мочи зависит от молекулярной массы растворённых в ней частиц. Белок и глюкоза повышают удельный вес мочи. Например, сахарный диабет можно заподозрить только по одному общему анализу мочи при цифрах относительной плотности от 1,030 г/л и выше на фоне полиурии.

Низкий удельный вес мочи

Процесс образования мочи регулируется концентрационным механизмом почек и антидиуретическим гормоном (АДГ), вырабатываемым гипофизом. В присутствие антидиуретического гормона всасывается больше воды и в результате образуется небольшое количество концентрированной мочи. Соответственно в отсутствии антидиуретического гормона всасывания воды не происходит и выделяются большие объёмы разведённой мочи.

Выделяют три основные группы причин снижения удельного веса в общем анализе мочи - избыточное потребление воды, нейрогенный несахарный диабет нефрогенный несахарный диабет

Избыточное потребление воды (полидипсия) вызывает снижение концентрации солей плазмы крови. Чтобы защититься, организм выделяет большие объёмы разведённой мочи. Существует заболевание под названием непроизвольная полидипсия, которому подвержены, как правило, женщины с неустойчивой психикой. Ведущие признаки непроизвольной полидипсии - полиурия и полидипсия, низкая относительная плотность в общем анализе мочи.

Нейрогенный несахарный диабет - недостаточная секреция адекватного количества антидиуретического гормона. Механизм болезни заключается в неспособности почек удерживать воду посредством концентрации мочи. Если больного лишить воды, что диурез почти не уменьшается и при этом развивается обезвоживание. Относительная плотность мочи может снижаться ниже 1,005 г/л.

Основные причины нейрогенного несахарного диабета:

Гипопитуитаризм - недостаточность функции гипофиза или гипоталамуса с уменьшением или прекращением продукции тропных гормонов передней доли гипофиза и антидиуретического гормона. Самая распространённая причина снижения удельного веса мочи - идиопатический нейрогенный несахарный диабет. Идиопатический нейрогенный несахарный диабет чаще всего обнаруживается у взрослых в молодом возрасте. Большинство основных нарушений, приводящих к нейрогенному несахарному диабету, можно определить по сопутствующим неврологическим или эндокринологическим симптомам (в числе которых цефалгия и нарушение полей зрения или гипопитуитаризм).

Другая частая причина снижения удельного веса мочи - повреждение гипоталамо-гипофизарной области вследствие травмы головы, нейрохирургического вмешательства в области гипофиза или гипоталамуса. Либо повреждение в результате опухоли мозга, тромбозов, лейкоза, амилоидоза, саркоидоза, энцефалита после острой инфекции и др.

Приём этилового спирта сопровождается обратимым подавлением секреции АДГ и кратковременной полиурией. Диурез возникает через 30-60 минут после приёма 25 г алкоголя. Объём мочи зависит от количества спирта, принятого в однократной дозе. Непрерывное употребление не приводит к устойчивому мочеотделению, несмотря на существование постоянной концентрации спирта в крови.

Нефрогенный несахарный диабет - понижение концентрационной способности почек, несмотря на нормальное содержание антидиуретического гормона в крови.

Основные причины нефрогенного несахарного диабета:

Наиболее многочисленную подгруппу среди больных с нефрогенным несахарным диабетом составляют лица с паренхиматозными заболеваниями почек (пиелонефриты, различные виды нефропатий, тубулоинтерстициальные нефриты, гломерулонефриты) и хронической почечной недостаточностью.

Метаболические расстройства:

Синдром Конна - сочетание полиурии с артериальной гипертонией, мышечной слабостью и гипокалиемией. Относительная плотность мочи может находиться в диапазоне от 1003 до 1012).

Гиперпаратиреоз - полиурия, мышечная слабость, гиперкальциемия и нефрокальциноз, остеопороз. Относительная плотность мочи снижается до 1002. Моча из-за значительного содержания солей кальция нередко имеет белый цвет.

Редкие случаи врождённого нефрогенного несахарного диабета. Относительная плотность мочи может снижаться ниже 1,005.

Химическое исследование мочи

1. Реакция мочи

В норме реакция мочи кислая.

Колебания рН мочи обусловлены составом питания: мясная диета определяет кислую реакцию мочи, растительная - щелочную. При смешенном питании образуются главным образом кислые продукты обмена, поэтому считается, что в норме реакция мочи кислая.

Хранить мочу до проведения общего анализа надо в холодном помещении и не более 1,5 часов. При длительном стоянии в тёплом помещении моча разлагается, выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сторону. Щелочная реакция занижает показатели относительной плотности мочи. Кроме того, в щелочной моче быстро разрушаются лейкоциты. Реакцию мочи, также как и относительную плотность, следует учитывать при последующей микроскопии осадка. При щелочной реакции мочи и при низкой относительной плотности клетки быстро разрушаются. Необходима немедленная микроскопия.

Интерпретация анализа

Кислая реакция (<5.5) наблюдается обычно в следующих случаях:

В физиологических условиях при перегрузке рациона мясной пищей;

При патологии - в случае ацидоза, при остром нефрите, подагре, диабете, голодании, тяжелом поносе.

Щёлочная реакция мочи (>6,0) характерна для хронической инфекции мочевыводящих путей, а также отмечается при поносах, рвоте.

Кислотность мочи увеличивается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете, туберкулёзе почек или мочевого пузыря, почечной недостаточности.

2. Белок в моче

В норме белок в моче отсутствует. Хотя на самом деле есть физиологическое выделение белка из мочевого тракта, предстательной железы (у мужчин), но оно не превышает 150 мг/сутки. Такая небольшая концентрация не выявляется в разовых порциях. Поэтому в норме в общем анализе мочи белок отсутствует.

Выделение белка с мочой называется протеинурией. Ранее употребляли термин альбуминурия , но потом выяснилось, что выделяется не только альбумин. Концентрация белка в разовой порции мочи, выраженная в граммах на 1 л, не даёт представления об абсолютном количестве теряемого белка, поэтому потери белка надо смотреть в суточной моче (в норме не больше 150 мг/сут.) Различают три степени протеинурии: Умеренная – до 1 г белка в сутки; Средняя – 1-3 г; Выраженная – более 3 г.

Определение белка ведется по одному из количественных методов, в результате которого, определяется концентрация белка в г/л. (Методики количественного определения белка будут описаны ниже, так как этот вопрос остается актуальным для различных лабораторий в России). Чтобы определить суточную протеинурию, нужно сделать пересчет, учитывая суточное количество мочи.

Формула расчета суточной протеинурии

А = n * v мг/сутки,

где n – количество белка в мг/л, v – объем суточной мочи в мл.

Показатель суточной протеинурии в норме составляет 150 мг/сутки.

Интерпретация анализа

Различают функциональную протеинурию и органическую протеинурию.

Функциональная протеинурия

Функциональная протеинурия является непостоянной и возникает либо при увеличении проницаемости мембран почечного фильтра, либо при замедлении тока крови в клубочках в ответ на сильные внешние раздражения (стресс, лихорадка, физические нагрузки). Отсюда названия функциональных перемежающих протеинурий - маршевая, эмоциональная, холодовая, пальпаторная, ортостатическая.

Не следует рассматривать как патологическое явление протеинурию после различных вегетативных кризов, колик, инфаркта миокарда, приступа эпилепсии, инсульта или психического возбуждения лиц с неустойчивой вегетативной нервной системой. При употреблении с пищей большого количества белка (например, яичного) может возникнуть алиментарная протеинурия, которую также нельзя отнести к патологическим явлениями.

Анализ мочи дает представление не только о состоянии почек, но и о состоянии всего организма. Метод лабораторного исследования мочи основан на общем анализе, в котором определяются и качественные и количественные параметры. В норме свежая моча должна быть прозрачной, со светло-желтым оттенком. Запах не выраженный, а слабый обусловленный наличием некоторых жирных кислот.

При длительном хранении, запах усиливается. Измеряется реакция жидкости, которая должна быть слабо кислой, но когда в рационе преобладает растительная пища, то реакция уклоняется в сторону щелочи. Также важна плотность мочи, в среднем должна быть около 1025. Как известно в моче нет белка, а лейкоцитов допускается до 10, также нет глюкозы, но она встречается в случае диеты с повышенным ее количеством.

Данный метод исследования лишь ориентировочно дает понимание о патологии урологической системы. Для того чтобы объективно судить о состоянии системы используются различные методики. Метод исследования мочи выбирается в зависимости от возраста пациента, от предполагаемого диагноза и от типа воспалительного процесса.

Метод Аддиса–Каковского .Существуют несколько способов сбора мочи, первый раз ученый А.Ф. Каковский предложил собрать мочу в течение 8 часов, другой же ученый F. Addis, чуть позже, рекомендовал проводить сбор в течение 12 часов. На сегодняшний день чаще всего мочу собирают в течении 24 часов. Сбор начинается в 7 часов утра, и первую порцию выливают, а последующие порции собирают в один сосуд, который находится в прохладном месте. Сбор оканчивается в 7 часов утра следующего дня. Метод дает возможность измерить суточный объем мочи, но 100-200 мл отправляется на лабораторный анализ, где подсчитывается количество форменных элементов, в норме выводится с мочой до 2 млн лейкоцитов и до 1 млн эритроцитов.

Амбурже основан на то, что сбор мочи проводится в течении 3-х часов – с 7 до 10 в утреннее время. Первую порцию в 7 часов утра также выливают. После сбора материала, измеряется общий 3-х часовой объем жидкости, после чего исследуется только 10 мл от общего количество, а точнее 1 мл осадка. В моче обнаруживаются до 2000 лейкоцитов и до 750 эритроцитов.

Проба Ничипоренко основана на исследовании только количества форменных элементов в моче. Общее количество жидкости не учитывается. Сбор проводят утром и для пробы нужна всего лишь одна порция жидкости. После туалета половых органов, в чистый сухой сосуд собирают среднюю порцию, для того чтобы исключить инфицировании гноем из нижних половых органов, а также избежать осадков, которые могут быть в мочевом пузыре. После сбора подсчитывается количество клеток в 1 мл мочи (лейкоцитов 2000, а эритроцитов 1000). Этот метода широко используется в медицине, особенно важен в хирургии. Результат анализа можно получить быстро поэтому метод известен в ургентной практике. Для понимания картины развития воспалительного заболевания почек, и для того чтобы определить характер этого процесса, лучше проводить этот анализ в разное время суток. С помощью катетеризации одного из мочеточников, можно точнее определить в какой из почек сформировалась воспаление.

Существует метод лабораторного исследования мочи, который дает возможность определить скрытую инфекцию в почках. Для этого создается стрессовая ситуация в организме, чтобы были активированы лейкоциты и бактерии, которые в обычной ситуации не проявляют себя. Для этого назначаются пациенту сильные раздражители, такие как пирогенал, преднизолон, пирексаль. Эти препараты могут вызвать кратковременное лихорадочное состояние и в ускоренном ритме стимулируют экскрецию лейкоцитов и бактерий с мочой. Если в моче преобладают лейкоциты, то речь идет о пиелонефрите, когда же в моче больше лимфоцитов, тогда можно говорить о гломерулонефрите. Данный метод дает возможность дифференцировать эти серьезные заболевания.

В таких патологиях, где присутствует потеря белка с мочой, очень важно подсчитать суточное количество элемента. Это дает возможность определить выраженность заболевания, существует ли прогрессия патологии. Также это помогает различать между собой патологии с таким симптомом. Используются много различных методов, но все они основаны на способность белка всасывать различные краски, или окрашиваться в определенный цвет в определенной среде. В норме в моче нет белка, но при патологиях теряется от 27 до 150 мг.

Для выделения возбудителя воспалительного заболевания почек, проводиться микробиологическое исследование. Для этого осадок мочи исследуется под микроскопом, окрашивается, проводятся посевы, для определения главного вида микроорганизма.

Основные положения

1. Анализы мочи являются незаменимым методом исследования при диагностике большинства патологий мочевыделительной системы (МВС) и могут помочь в уточнении диагноза при многих других заболеваниях.
2. Наиболее распространенными, благодаря простоте и быстроте выполнения, а также невысокой стоимости, являются исследования мочи с помощью «мочевых» тест-полосок.
3. Хотя методы анализа мочи, основанные на диагностических тест-полосках, и имеют ряд существенных недостатков, особенно если оценка показателей производится на глаз, без использования специальных анализаторов, они помогают в определении дальнейшей тактики исследования этой биологической жидкости: необходимость проведения проточной цитометрии, определения уровня протеинурии, более точными методами, бактериологического исследования и т.д.
4. Одним из основных показаний к исследованию мочи у животных на стерильность является высокий уровень бактериурия (определяемый, например, при помощи проточной цитометрии), а не лейкоцитурии, которая, особенно у кошек, далеко не всегда свидетельствует об инфекционных процессах в МВС. Образцы мочи для бактериологического исследования получают только путем чрезбрюшинного уроцистоцинтеза.

Введение

Моча - это биологическая жидкость, которая непрерывно образуется в почках в результате сложных взаимосвязанных процессов фильтрации жидкой части крови в клубочках и реабсорбции необходимых для организма веществ в канальцах. В процессе образования мочи через почки проходит около четверти крови от минутного объема сердечного выброса .

Мочеобразование - это процесс, посредством которого из организма животных выводятся многие конечные продукты обмена и распада веществ, излишки жидкости и соли, а также гормоны, ферменты, витамины и другие биологически активные вещества. Кроме того, большинство лекарственных средств, используемых для лечения животных, либо метеболизируются в почках, либо выводятся из организма в составе мочи.

Анализируя состав и свойства мочи в динамике, можно получить информацию о состоянии различных органов и систем пациента, оценить степень тяжести заболевания, а также сделать заключение об эффективности проводимого лечения.

Анализы мочи являются незаменимым методом исследования при диагностике большинства патологий МВС. Также они могут помочь в уточнении диагноза и при многих других заболеваниях.

Сегодня наиболее распространенными, благодаря простоте и быстроте выполнения, а также невысокой стоимости, являются исследования мочи с помощью полуавтоматических оптико-электронных приборов, работающих на реагентных («мочевых») тест-полосках. Их недостатком является относительно невысокая точность и специфичность определения и невозможность исследования осадка мочи.

Использование мочевых анализаторов, работающих по принципу проточной цитометриии (flow cytometry), и автоматических анализаторов осадка мочи позволяет быстро получать более точные сведения о составе этой биологической жидкости, однако стоимость таких исследований на порядок выше и требует специально обученного персонала. Возможность при помощи проточной цитометрии определять количество в 1 мл мочи числа (х10 3) бактериальных клеток (лейкоцитурия, особенно у кошек, далеко не всегда является признаком инфекционных процессов в МВС) позволила значительно сократить частоту проведения дорогостоящих бактериологических исследований мочи.

«Ручные» методы анализа мочи, и особенно визуальная микроскопия ее осадка, по целому ряду причин (прежде всего из-за дефицита высококвалифицированных лаборантов) все реже используются в современных ветеринарных учреждениях.

Забор, хранение и транспортировка мочи для анализа

Информативность и клиническая объективность анализов мочи в значительной мере зависит от того, насколько корректно были произведены ее забор, хранение и транспортировка.

Тара для сбора мочи на анализ должна быть хорошо вымытой (лучше вообще использовать специальные контейнеры или 5-20-кубовые шприцы) во избежание появления в ней потусторонних примесей. Следует обратить внимание владельцев на то, что если на исследование доставляется не вся полученная моча, то перед тем как слить небольшую часть (особенно после хранения), необходимо ее хорошо взболтать, чтобы осадок, содержащий клеточные элементы, цилиндры и соли, потерян не был.

Половые органы и область промежности перед сбором мочи необходимо очистить от загрязнений и вымыть с антибактериальным моющим средством. Однако полной стерильности для проведения общего анализа мочи не требуется.

У собак сбор средней порции мочи (если это возможно) на общий (клинический) анализ желательно производить в утренние часы на голодный желудок и непосредственно в тару, в которой образец будет транспортироваться на исследование.

У кошек же мочу на анализ можно собирать в любое время суток (у этого вида животных естественные суточные колебания состава мочи в силу физиологических особенностей минимальны). Для этого необходим чистый, сухой и при возможности новый лоток (поскольку использованный даже после полоскания может сохранять остатки фосфатов, способствующих разложению свежей мочи). Если животное отказывается мочиться без наполнителя, незаменимым может оказаться специальный набор для сбора мочи у кошек, включающий упаковку невпитывающих нейтральных полимерных гранул, пипетку для сбора образцов и одноразовый пластиковой контейнер для их хранения. Альтернативой этим наборам может служить хорошо промытый аквариумный грунт.

При подозрении на инфекционные заболевания МВС необходимо проведение бактериологического исследования мочи (метод также называется исследованием мочи на стерильность). У животных в этом случае корректным считается ее сбор только методом чрезбрюшинного уроцистоцентеза в стерильный шприц . Причем диагноз считается подтвержденным только в том случае, если в корректно полученном образце мочи выделяют уропатогены, а не сапрофитную, например, для кожи или кишечника микрофлору.

Забор мочи для анализа путем введения уретрального катетера в мочевой пузырь (особенно у кобелей и котов) сопряжен с обсеменением и травматизацией слизистой мочеиспускательного канала (и как следствие с сужением его просвета), чреват появлением в моче различных артефактов (кровь, слущенный эпителий, компоненты гелей, используемых для катетеризации) и поэтому не всегда может считаться корректным методом получения этой биологической жидкости. Также такой способ забора мочи сопряжен с болевыми ощущениями, обычно требует фиксации животного и может явиться причиной стресса у пациентов и/или их владельцев.

Недопустим в большинстве случаев и забор мочи из длительно стоящего мочевого катетера. Исключением могут быть названы случаи, когда взятие мочи производится по экстренным показаниям (например, подозрение на гипергликемическую кому или другие состояния, связанные с угрозой жизни), а образец не может быть получен другим образом.

Хранить и транспортировать мочу, особенно у кошек, необходимо только при положительных температурах. В противном случае из-за активной агрегации и выпадения в осадок солей возможно получение некорректных результатов анализов, а проведение некоторых из них (например, исследование клеточного состава осадка) может сделать невозможным.

Исследовать мочу желательно не позднее 2-4 часов после ее получения. Связано это с тем, что эта биологическая жидкость у животных, как правило, значительно загрязнена посторонней бактериальной флорой, активное размножение которой сопряжено с выделением аммиака и изменением рН, что не только снижает достоверность исследования, но и чревато разрушением эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток и почечных цилиндров.

Микроорганизмы также интенсивно потребляют глюкозу, поэтому при глюкозурии можно получить заниженные или даже ложно-отрицательные результаты. Также следует учитывать, что желчные пигменты, появляющиеся в моче при заболеваниях печени, разрушаются на солнечном свету. Но даже при хранении мочи в темном месте для того, чтобы определить истинное количество желчных пигментов в ней, исследование необходимо проводить не позднее чем через 30 минут после взятия или учитывать время хранения образца.

Кроме некорректного сбора, хранения и транспортировки мочи на анализ на ее состав могут влиять следующие факторы:

Течка (в т.ч. хронический эструс) и заболевание женских половых органов (эндометриты, вагиниты);

Воспаление препуциального мешка и головки полового члена (баланопостит), простатит;

Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия;

Дача некоторых лекарственных препаратов (мочегонные средства, поливитаминные препараты, аскорбиновая кислота, циклоферон и т.д.).

Общий (клинический) анализ мочи

Общий анализ мочи - лабораторный метод, включающий в себя исследование физических, химических, некоторых биохимических свойств мочи, а также исследование ее осадка. Общий анализ мочи относится к общеклиническим анализам. Он может оказаться незаменимым не только при подозрении у пациента патологий МВС, но и в первичной диагностике заболеваний других систем и органов. Общеклинический анализ мочи позволяет выявить ряд скрыто протекающих заболеваний, скорректировать последующие диагностические мероприятия, а также оценить эффективность проводимого лечения.

Общий анализ мочи включает в себя исследование цвета, запаха, прозрачности, удельного веса и кислотности этой биологической жидкости. Кроме того, определяется присутствие в моче белка, липидов (у кошек присутствие жировых капель в моче является нормой, см. фото 1 и 2), желчных пигментов (уробилиногена и билирубина), глюкозы, кетоновых тел, гемоглобина и солей, а также таких форменных элементов, как эритроциты, лейкоциты, гиалиновые, эрироцитарные, зернистые, восковидные цилиндры и эпителиальные клетки мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Нормальные показатели общего анализа мочи у собак и кошек представлены в таблице 1.

Качественный и количественный состав мочи (объем, уровень рН, плотность, содержание солей и пигментов) у собак в течение суток может изменяться. У домашних кошек способность почек к концентрации мочи значительно выше, а ее суточный объем (на каждый кг массы тела) меньше, чем у собак . Поэтому колебания состава мочи у кошек не так выражены. Тем не менее для того, чтобы констатировать заболевание органов МВС или его отсутствие, как у собак, так и у кошек, однократного анализа мочи обычно недостаточно. Резкие отклонения от нормы в анализах мочи могут являться следствием нарушений при ее сборе, хранении и транспортировке и нуждаются в проверке. Причем желательно, чтобы повторные анализы мочи были собраны в контролируемых условиях.

С профилактическими целями клинически здоровым собакам до 5-7 лет рекомендуется сдавать общий анализ мочи 1-2 раза в год, а животным старше этого возраста - каждые 3-4 месяца. Любые отклонения в общем состоянии здоровья, и тем более наличие у собаки какого-либо заболевания, являются веским основанием для проведения анализа мочи.

Обязательным является клиническое исследование мочи у собак, перенесших бабезиозы (фото 3), инфекции, связанные с поражением эндотелия капилляров (лептоспироз), или страдающих аутоиммунной гемолитической анемией, поскольку общим для этих заболеваний является выраженное поражение тубулярного эпителия, вызванное прямым токсическим воздействием на него большого количества продуктов распада эритроцитов (в частности белка гемоглобина). По этой причине именно нефропатии, такие как острый или хронический тубуло-интерстициальный нефриты, а не гепатиты или гепатозы, как это принято считать (структура и количество гепатоцитов, в отличие от клеток эпителия канальцев, быстро восстанавливаются после токсического воздействия даже без медикаментозной помощи), являются наиболее частым и значимым осложнением пироплазмоза и лептоспироза. К схожим последствиям приводят и патологии, сопровождающиеся интенсивным рабдомиолизом, поскольку итогом разрушения мышечных волокон является прямое токсическое воздействие избыточного количества другого белка - миоглобина - на канальцевый эпителий.

У собак и кошек, страдающих сахарным диабетом, наиболее значимым осложнением и наиболее частой причиной смерти является т.н. диабетическая нефропатия, представляющая собой классическую модель чистого гиперфильтрационного хронического гломерулонефрита. Первыми признаками этого заболевания является микроальбуминурия, на смену которой очень быстро приходит протеинурия.

Собакам, у которых выявлены изменения в общем анализе мочи, рекомендуется проведение расширенного нефрологического обследования: УЗИ органов МВС и биохимический анализ крови. В последующем анализы мочи назначаются каждые 2-4 недели многократно для оценки в динамике течения нефропатии и контроля эффективности терапии.

У кошек нефропатии (особенно гломерулярного ряда) встречаются во много раз чаще, чем у собак, поскольку являются обычным осложнением как острых и хронических, так и медленных вирусных инфекций у этого вида животных.

В особые группы риска попадают:

Выставочные и участвующие в разведении кошки, а также животные, содержащиеся большими группами (из-за постоянного обмена вирусными агентами, являющимися основным пусковым механизмом, приводящим к развитию хронического вирус-индуцированного гломерулонефрита);

Регулярно вакцинируемые кошки (АГ, содержащиеся в вакцинах, могут являться значимым фактором образования ЦИКов, а значит, и опосредованной причиной поражения фильтрационного барьера почек);

Кошки, которым по тем или иным причинам системно назначали аминогликозидные антибиотики (гентамицин, канамицин, неомицин, мономицин, тобрамицин и т.д. даже в терапевтических дозах способны вызвать острый канальцевый некроз с последующим развитием тубулоинтерстициального нефрита) или НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты, особенно неселективные ингибиторы ЦОГ, при длительном использовании также приводят к поражению тубулярного аппарата почки).

По этой причине всем кошкам, вне зависимости от возраста и состояния здоровья (большинство нефропатий у животных и человека в течение месяцев и даже лет, до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не снизится более чем на 70-75% от нормы, могут не иметь клинических проявлений), необходимо рекомендовать проведение общего анализа мочи.

Наличие жировых капель в моче у кошек является нормой. Это связано с тем, что в цитоплазме высокого цилиндрического эпителия проксимальных канальцев у кошачьих в норме содержатся липидные вакуоли

Приурочить рекомендацию о необходимости проведения анализов мочи у кошек можно к вакцинации, дегельминтизации, кастрации или к любым другим лечебно-профилактическим мероприятиям в клинике. Наличие у кошек в общеклинических анализах мочи патологических изменений (а у 85-90% кошек даже в молодом возрасте обнаруживается по крайне мере протеинурия и лейкоцитурия) является веским основанием для проведения комплексного нефрологического обследования и подбора нефропротективного лечения и диетотерапии.

Современные методы исследования мочи

В настоящее время наиболее доступным является метод исследования мочи, основанный на технологии сухой химии, при котором различные реагенты, определенным образом меняющие свою окраску при соприкосновении с компонентами мочи, наносятся на полимерные тест-полоски. Он позволяет, прикладывая их к специальной цветовой шкале, визуально или с помощью анализаторов, работающих по принципу отражательного фотометра, за 1-2 минуты качественно и полуколичественно проанализировать до 14 различных параметров мочи (эритроциты, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, нитриты, белок, глюкоза, лейкоциты, удельный вес, аскорбиновая кислота, pH, кальций, микроальбумин). Особую ценность этот метод представляет потому, что позволяет проводить исследование большого количества образцов прямо на врачебном приеме и постепенно переходит в разряд рутинных исследований, давая возможность выявлять животных с нефропатиями в скрининговом режиме.

Можно выделить следующие преимущества использования фотометрических анализаторов мочи перед визуальной оценкой изменения интенсивности окраски различных участков тест-полосок, которая производится в «ручном» режиме путем сравнения со специальной цветовой шкалой, нанесенной на упаковку для их хранения:

При правильно поставленной работе с анализатором мочи на тест-полосках большинство владельцев наверняка рано или поздно обратятся в клинику с животным на нефрологическое обследование или по крайне мере принесут мочу на контрольное исследование. Это тем более вероятно, если лечащий врач, не забудет подробно рассказать об особенностях доклинического течения нефропатий и сложностях в лечении ХБП.

Да и не лишним будет сохранять у себя в картотеке результаты исследований мочи пациентов длительное время, на случай возможных неудач. Мало ли по какой причине погибнет животное, скажем, после банальной хирургической операции. Тут любое средство подойдет для того, чтобы направить разговор с владельцами в конструктивное русло, не говоря уже о таком значимом факте, как диагностированная ранее нефропатия.

Однако нужно отметить, что, несмотря на удобство, наглядность, высокую скорость проведения и дешевизну (стоимость исследования, проведенного таким образом, не превышает обычно 10 рублей), методы исследования мочи, основанные на диагностических тест-полосках, имеют ряд существенных недостатков, особенно если определение показателей производится на глаз, без использования анализаторов .

Во-первых, тест-полоски даже ведущих мировых производителей часто «ошибаются», принимая одно вещество в моче за другое, или некорректно реагируют на некоторые из них, что может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты исследований. Во-вторых, с помощью мочевых анализаторов возможна только констатация факта протеинурии, а не определение ее истинного уровня. Последнее крайне важно для диагностики и контроля эффективности терапии большинства хронических асептических нефропатий (большинство форм гломеруло- и тубулоинтерстициальных нефритов).

В-третьих, с помощью тест-полосок возможно установление весьма приблизительного количества тех или иных веществ в моче, причем их уровень должен быть не ниже определенных значений, с одной стороны, а с другой - любое их количество, превышающее установленный порог, будет оценено как идентичное. Это не позволяет диагностировать многие нефропатии на ранних этапах их развития, а также оценить степень их тяжести и эффективность терапии на заключительных. В-четвертых, некоторые элементы и вещества в моче выявляются лишь по косвенным признакам, например, лейкоциты - по реакции на эстеразу, а эритроциты - по реакции на гемоглобин. Что не позволяет, например, врачу определить, имеет ли он дело с эритроцит- или гемоглобинурией у конкретного пациента. В-пятых, из-за относительно высокого уровня аскорбиновой кислоты в моче у животных (которая может активно влиять на химические реакции, проходящие между реагентом, нанесенным на тест-полоску, и исследуемым образцом) при экспресс-анализах с использованием тест-полосок возможны случаи получения некорректных результатов по целому ряду показателей. В-шестых, с помощью тест-полосок невозможно определение качественного и количественного состава осадка мочи.

Также нужно отметить, что большинство тест-полосок для анализов мочи подходят только к тем приборам, для которых они были разработаны, т.е. не отличаются универсальностью (а имеющиеся универсальные обладают очень низкой степенью точности определения показателей). Связано это с тем, что под воздействием различных концентраций веществ и физико-химических параметров самой мочи реакционные зоны тест-полосок различных производителей меняют свой цвет или интенсивность окрашивания по-разному.

Таким образом, несмотря на то, что использование тест-полосок имеет очень важное значение в первичной и скрининговой диагностике нефропатий, для уточнения качественного и количественного состава мочи (в случае обнаружения в ней патологических изменений) необходимо ее дальнейшее исследование с помощью автоматических анализаторов, работающих по принципу проточной цитометрии (flow cytometry) , а также исследование ее осадка. Для удобства оценки результатов исследования проточные автоматические анализаторы мочи выдают многие результаты исследования не только в ЕД/мкл, например, но и в более привычных значениях, таких как «… клеток в поле зрения».

Самым трудоемким и требующим высококвалифицированных специалистов этапом исследования мочи является изучение ее осадка, позволяющее детализировать солевой, клеточный и органический состав этой биологической жидкости. Для упрощения этого процесса также все чаще используются специальные анализаторы.

Протеинурия

В медицине человека широко распространены анализы мочи, материал для которых получают, собирая ее суточный объем. Это особенно актуально, когда необходимо определить истинный уровень протеинурии. Однако в ветеринарной медицине получение суточного объема мочи затруднено или - чаще всего - невозможно.

Поэтому в ветеринарной медицине рационально определение уровня протеинурии в нескольких порциях мочи, проведенное несколькими методами. У животных для этих анализов пригодна любая порция мочи при условии ее корректного получения и хранения. Если моча животного обследуется впервые, то полученные по результатам теста показатели, свидетельствующие о протеинурии, необходимо подтвердить повторным исследованием на это показатель.

Степень альбуминурии необходимо соотносить с плотностью мочи. Например, незначительное содержание (следы) низкомолекулярных белков в моче у кошек нормальной плотности (> 1,035) может быть вариантом нормы. В то же время при плотности мочи ниже 1,020 даже следы альбуминов, и тем более присутствие глобулинов, скорее всего свидетельствуют о дебюте нефропатии.

В современной ветеринарной медицине для определения уровня суточной протеинурии широко используется соотношение белок/креатинин мочи (UPC ) (таблица 2). Однако у автора статьи к производителям тест-систем для определения этого показателя и коллегам, широко использующим этот показатель в своей работе накопилось несколько вопросов, ответы на которые им пока не получены.

Каким образом поступать в клинической практике, если возникают следующие ситуации?:
- соотношение белок/креатинин мочи находится в пределах нормы, но уровень протеинурии, определенный двух и более кратно другими методами значительно превышает 0,3 г/л (т.е. на лицо нефротоксическая протеинурия);
- соотношение белок/креатинин мочи находится в пределах нормы, но уровень протеинурии, определенный двух и более кратно другими методами значительно превышает 0,3 г/л и у пациента диагностируется азотемия (II и более степень ХБП по классификации IRIS) в течение более 3-х месяцев (т.е. у животных с формальным диагнозом - ХБП);
- соотношение белок/креатинин мочи находится в пределах нормы, но уровень протеинурии, определенный двух и более кратно другими методами значительно превышает 0,3 г/л и при гистоморфологическом исследовании почек пациенту выставлен окончательный нефрологический диагноз, этиопатогенез которого однозначно предполагает наличие выраженной протеинурии;

UPC учитывается креатинин, который у животных на позднем доклиническом и клиническом этапах почечного континуума в большом количестве покидает организм через ЖКТ;

- каким образом при определении UPC учитывается креатинин, который у животных на позднем доклиническом и клиническом этапах почечного континуума попадает в мочу не только в результате ультрафильтрации в первичной микрокапиллярной сети почек, но и в результате канальцевой секреции (в то время как белок попадает в мочу на всех этапах течения нефропатий по прежнему только из гломерулярного аппарата почек).

И, исходя из сказанного, вытекает самый важный вопрос: не получится ли так, что опираясь в диагностике нефропатий на соотношение белок/креатинин мочи как на самый достоверный критерий определения уровня суточной протеинурии, большое количество пациентов окажется недообследованным и жизненно необходимое им нефропротективное лечение не будет назначено?

Таблица 2. Соотношение белка мочи и креатинина мочи (общий белок мг/мл: креатинин мг/мл) у собак и кошек по данным сайта http://www.iris-kidney.com

Соотношение белка мочи и креатинина мочи		Подтип
от 0,2 до 0,5	от 0,2 до 0,4	Пограничное значение
		Протеинурия

Бактериологический посев мочи

Посев мочи на стерильность проводится при подозрении на инфекционные (бактериальные) процессы в почках и мочевыводящих путях. Косвенными признаками септического воспаления при проведении автоматической проточной цитометрии является повышенное количество бактериальных клеток (современные анализаторы этого типа имеют отдельно выделенный аналитический канал для бактерий), лейкоцитов и патологических цилиндров. А при исследовании осадка мочи выявляют:

Бактерии;

Повышенное количество гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) при нормальном или слегка повышенном количестве агранулоцитов (лимфоциты, моноциты);

Кусочки (нити) слизистой мочевого пузыря;

Лейкоцитарные и гранулярные почечные цилиндры;

Повышенное количество эпителиальных клеток.

Мочу на бактериальный посев берут только путем чрезбрюшинного уроцистоцентеза. Катетеризация мочевого пузыря уретральным катетором для взятия мочи на бакпосев является некорректной как с точки зрения бактериологии, так и по причине травматизации и обсеменения слизистой уретры. Если нет возможности произвести доставку мочи в бактериологическую лабораторию в течение 1-2 ч после ее получения, то образец необходимо хранить в холодильнике или морозильной камере (многократное замораживание не допускается).

Дифдиагноз - уроцистит, при котором на УЗИ выявляется утолщение стенки мочевого пузыря и в осадке мочи отсутствуют (или присутствуют в незначительном количестве) лейкоцитарные или другие патологические почечные цилиндры. Многократная катетеризация мочевого пузыря также является предрасполагающим фактором к развитию уретрита, уроцистита и, как следствие, восходящей инфекции мочевыводящих путей и почек.

Контроль эффективности проведенной антибиотикотерапии при инфекционных заболеваниях МВС требует многократного взятия мочи у пациента на стерильность, поскольку уропатогены, как правило, быстро вырабатывают резистентность к антибактериальным средствам, а их полная элиминация из МВС очень часто затруднена в силу целого ряда причин.

Поэтому при инфекциях МВС животное может считаться здоровым только в том случае, если после прекращения последнего курса антибиотикотерапии моча остается стерильной в течение не менее 30 дней. Для этого контрольные анализы берут не только сразу после окончания лечения, но и на 14-15-й и 30-31-й день.

Литература.

1. Brenner and Rector"s The Kidney / Ed. Barry M. Brenner. — 7th ed. — Saunders, 2003. - 3072 p.

1. Kasiske B. L., Keane W. F. Laboratory assessment of renal disease: Clearance, urinalysis, and renal biopsy. In: Brenner B. (ed.). The Kidney, 5th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, 233-278.

1. McCormack M., Guitard M. The urine specific gravity dipstick: A useful tool to increase fluid intake in stone forming patients. J. Urol., 146:1475-1482.

1. Osborne CO, Stevens JB. Handbook of canine & feline urinalysis. Saint Louis: Ralston Purina, 1981.

1. Oxford Textbook of Clinical Nephrology / Ed. A. M. A. Davison, J.S. Cameron, J.-P. Grunfeld et al. - 3rd ed. - Oxford University Press, 2005. - 3048 p.
2. Schwab S. J., Dunn F. L., Feinglos M. N. Screening for microalbuminuria. Diabetes Care, 15:1581-1587,1992.
3. Мухин НА., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 384 с.

1. Н. Бенита, Стенли Л. Маркс. Диагностика желтухи. Waltham focus, том 14. № 2, 2004, стр. 29

1. Храйчик Д.Е., Седор Дж.Р., Ганц М.Б. Секреты нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Ю.В. Наточина. — М., СПб: Бином, 2001.

Таким образом, даже в состоянии средней физиологической активности почки кровоснабжаются интенсивнее, чем сопоставимый с ними по массе миокард в условиях максимальной стимуляции.

Ряд исследователей (и автор статьи с ними согласен) указывает на то, что у кошек и собак такой способ взятия является допустимым для сбора мочи и на любое другое исследование. Однако установить истинные причины эритроцитурии (она, например, может быть связана с перфорацией кровеносных сосудов мочевого пузыря) при этом бывает затруднительно.

Одной из причин этого является скорее всего то, что большинство домашних кошек ведут свое происхождение от африканских предков, обитавших на полупустынных или пустынных территориях.

Одной из основных функций тубулярного эпителия является реабсорбция белков, попавших в первичную мочу. Этот процесс происходит с большой затратой энергии, и при протеинурии, значительно превышающей физиологические возможности, стремительно происходит истощение энергетических запасов эпителия канальцев, что приводит к его дистрофии и в последующем к атрофии. А следует помнить, что клетки эпителия канальцев, в отличие, например, от гепатоцитов, крайне плохо способны к регенерации.

Снежинкой или звездочкой обозначается показатель на чеке-распечатке анализаторов мочи, если он является отклонением от нормы.

А стоимость общего анализа мочи в различных городах России колеблется от 150 до 400 и более рублей.

Хотя существует мнение о том, что именно человеческий глаз является самым точным "прибором" в природе по определению цвета, а также его оттенков и интенсивности. Да и кто сказал, что приборы не ошибаются?

Принцип метода проточной цитометрии основан на регистрации флюоресценции и светорассеяния в проходящем лазерном луче, которые являются уникальными для каждой отдельно взятой группы органических (лейкоциты, эритроциты, бактерии и т.д.) или неорганических (кристаллы) элементов мочи.

Количественные методы позволяют определить точное содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, выделенных с мочой. Это особенно важно для диагностики заболевания почек, динамического наблюдения за его течением и контроля за проводимым лечением, особенно при скрытом, хроническом или вялотекущем течении.

Определение проводится с помощью счетной камеры Горяева (объем 0,9 мкл) или Фукс-Розенталя (объем 3,2 мкл).

Метод Каковского - Аддиса

Используют для определения количества форменных элементов в моче, собранной за сутки.

Сбор мочи.

Классический вариант: утром больной опорожняет мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает мочу в один сосуд. Для предотвращения разрушения форменных элементов в сосуд добавляют 4–5 капель формалина и 2–3 кристалла тимола, желательно мочу хранить в холодильнике. В день сбора мочи необходимо назначить больному мясную пищу с ограничением приема жидкости для поддержания постоянных величин плотности и рН мочи, что важно для подсчета форменных элементов, которые легко разрушаются в щелочной моче или при низкой ее плотности.

Если нет возможности собрать мочу с учетом описанных условий , то можно собирать мочу 10–12 ч. Наиболее рационально собирать ночную порцию мочи: больной освобождает мочевой пузырь перед сном, отмечая время, и затем собирает мочу в течение 10–12 ч в один сосуд. Ход определения. Собранную мочу тщательно размешивают и измеряют ее объем. Для исследования получают осадок из количества мочи, выделенной за 12 мин (1/5 часа), которое рассчитывают по формуле:

где Q - объем мочи, выделенной за 12 мин (мл);
V - объем мочи, собранной за время исследования (мл);
t - время сбора мочи (часы);
5 - коэффициент пересчета за 1/5 часа.

Рассчитанное количество мочи центрифугируют в мерной центрифужной пробирке при 3500 об./мин в течение 3 мин или при 2000 об./мин в течение 5 мин. Отделяют верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру.

Подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров (эпителиальные клетки не считают) и рассчитывают содержание форменных элементов в 1 мкл осадка мочи.

Расчет .

0,9 - объем камеры в мкл.

Количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки,
рассчитывают по формуле:

В = Х × 500 × 5 × 24 = Х × 60 000,

если для исследования взято 0,5 мл (500 мкл) из 12-минутной порции мочи или

В = Х × 1000 × 5 × 24 = Х × 120 000,

если осадок был обильным и был оставлен 1,0 мл (1000 мкл),

где В - число форменных элементов, выделенных за сутки;
Х - число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной для исследования с осадком;
500 или 1000 - количество мочи (мкл), оставленное вместе с осадком для исследования из 12-минутной порции мочи.

Умножение на 5 и 24 дает расчет выделенного количества клеток за 24 часа.

Норма суточной экскреции форменных элементов с мочой:

• эритроциты - до 1 000 000,
• лейкоциты - до 2 000 000,
• цилиндры - 20 000.

Метод Нечипоренко

Определение количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи.

Ход определения.

Для исследования берут одноразовую порцию мочи (желательно утреннюю) в середине мочеиспускания, определяют рН (в моче со щелочной реакцией может быть частичный распад клеточных элементов). 5–10 мл мочи центрифугируют при 3500 об./мин в течение 3 мин. Отделяют верхний слой, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи при небольшом осадке или 1 мл (1000 мкл) - при большом. Осадок тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров по всей сетке камеры.

Расчет.

Если подсчет проводят в камере Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то количество форменных элементов в 1 мкл рассчитывают по формуле:

где Х - число форменных элементов в 1 мкл;
А - число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;
0,9 - объем камеры в мкл.

Установив эту величину, рассчитывают число форменных элементов в 1 мл мочи по формуле:

если для исследования взято 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком, или

N = X x 1000 / V

если оставлен 1,0 мл (1000 мкл) мочи с осадком,

где N - число форменных элементов в 1 мл мочи;
X - число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной для исследования с осадком;
500 или 1000 - объем мочи (мкл), оставленный вместе с осадком;
V - количество мочи (мл), взятое для центрифугирования.

Норма в данном случае:

• эритроциты - не более 1000 в 1 мл мочи;
• лейкоциты - 2000–4000 в 1 мл мочи;
• цилиндры - отсутствуют или не более 1 на 4 квадрата камеры Горяева.

Метод выявления активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина

В основе метода лежит суправитальная (прижизненная) окраска лейкоцитов с целью выявления их качественных особенностей.

Активные лейкоциты - это нейтрофилы, которые, как считают, проникают в мочу из воспалительного очага (в почках, простате). К этим клеткам применяется также термин клетки Штернгеймера - Мальбина. Активные лейкоциты встречаются при остром и хроническом пиелонефрите (в 79–95 % случаев), их количество увеличивается при обострениях. Однако они могут обнаруживаться (не чаще, чем в 10 % случаев) при гломерулонефритах, волчаночном нефрите, миеломной болезни, а также при хроническом простатите. Подчеркивается особенно частое выявление этих клеток при хронической почечной недостаточности, независимо от этиологии уремии, что связывают с изостенурией. При циститах обнаружение активных лейкоцитов не характерно.

Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера - Мальбина) не окрашиваются многими реактивами, поэтому на фоне хорошо прокрасившихся обычных лейкоцитов они выглядят как бледно-серые (бледно-синие), увеличенные в размере клетки, в которых обнаруживается броуновское движение гранул. Для их выявления в цент рифугате утренней мочи можно использовать различные реактивы.

Реактив Штернгеймера - Мальбина (водно-спиртовая смесь 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранина) окрашивает ядра обычных лейкоцитов в красный цвет, а ядра клеток Штерн геймера - Мальбина - в бледно-синий. Раствор метиленового синего (водный 1%) не окрашивает активные лейкоциты, окрашивая ядра остальных лейкоцитов в синий цвет.

Препараты рассматривают при увеличении в 40 раз или с иммерсионной системой. В настоящее время сочетают подсчет лейкоцитов в камере с одновременным определением числа активных лейкоцитов, которое может быть выражено в процентах (соотношение активных и неактивных лейкоцитов) и в виде абсолютного числа их в 1 мл мочи.

Считают, что в моче здорового человека активных лейкоцитов либо нет, либо их число не превышает 200 в 1 мл.

Провокационные тесты

Используются для выявления скрытой лейкоцитурии (для диагностики латентно протекающего хронического пиелонефрита). Эти методы выявляют лейкоцитурию, вызывая кратковременное обострение воспалительного процесса (преднизолоновый и пирогеналовый тест) или механически вымывая лейкоциты из воспалительного очага (тест с водной нагрузкой).

Преднизолоновый тест: через час после того, как больной сдал контрольную порцию мочи, вводится медленно внутривенно 30 мг преднизолона (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), после чего больной сдает 4 порции мочи: первые 3 - каждый час, четвертую - спустя сутки.

В каждой порции определяют общее количество лейкоцитов по методу Нечипоренко, число активных лейкоцитов (клеток Штернгеймера - Мальбина). Тест считается положительным, если хотя бы в одной из 4-х порций (по сравнению с контрольной) в 2 раза возрастает общее количество лейкоцитов или активных лейкоцитов.

Важно отметить, что преднизолоновый тест недостаточно специфичен, может быть положительным при хроническом простатите, уретрите, хронических гломерулонефритах. В связи с этим при проведении преднизолонового теста целесообразно определять степень бактериурии. Раздельное взятие мочи из правой и левой почки при выполнении преднизолонового теста также существенно повышает его специфичность и информативность.

NB! Применяется в специализированных лечебных учреждениях
с осторожностью.

Другие провокационные тесты применяются реже. Тест с водной
нагрузкой (или диуретиками) малочувствителен, пирогеналовый тест плохо переносится больными.

Методы определения количества бактерий

Определение степени бактериурии (количества микробных тел в 1 мл мочи) имеет важное значение в диагностике инфекций мочевых путей и пиелонефрита. Для последнего особенно характерна высокая бактериурия - более 105 в 1 мл.

Для экспресс-диагностики бактериурии применяют химические методы, улавливающие в моче продукты жизнедеятельности бактерий:

• тест восстановления трифенилтетразолий хлорида (ТТХ-тест),
• глюкозоспецифический тест,
• нитритная и каталазная проба.

Однако химические методы могут применяться лишь как ориентировочные: их разрешающая способность недостаточна - 106 микробных тел в 1 мл.

Из химических методов предпочтительней нитритный тест , не дающий ложноотрицательных результатов. Однако этот тест не должен применяться при резко щелочной моче, при инфекции, вызванной синегнойной палочкой, и у детей, если моча почти не содержит нитратов.

Бактериологические методы оценки степени бактериурии более чувствительны, однако требуют больше времени: ответ получают через 24–48 ч. Общепринятым являетсяметод Гоулда : посев мочи стерильной платиновой петлей на агар в определенные секторы чашки Петри с оценкой степени бактериурии по количеству выросших через 24 ч колоний (по специальной таблице).

Модификация бактериологического метода - тест «Урикульт» (фирма «Орион», Финляндия) может применяться не только в клинике, но и для массовых профилактических осмотров. При исследовании стерильные пластинки, с обеих сторон покрытые двумя видами питательной среды, погружают в исследуемую мочу, затем инкубируют в термостате (16–24 ч при 37 °С). Степень бактериурии учитывают по плотности роста колоний (по специальной стандартной шкале).

Введение

Почка - важнейший орган выделительной системы. В почках происходят жизненно важные процессы, такие как фильтрация, реабсорбция, образование мочи. Нарушения этих и других процессов, сказывающихся на свойствах мочи свидетельствуют о большом разнообразии патологий в организме человека. Вот почему так важно знать и применять в лабораторной диагностике необходимый комплекс методов качественного и количественного анализа мочи.

Целью данной работы является подробное рассмотрение строения и функции почки, а также важнейших методов количественного анализа: Нечипоренко и Каковского-Аддиса.

Глава I. Почка, её строение и функции

1.1 Строение почки

У человека почки - парные бобовидные органы, расположенные на задней брюшной стенке по обеим сторонам позвоночника обычно на уровне 12-го грудного - 3-го поясничного позвонков. Одна почка расположена выше другой приблизительно на 2-3 см. Известны аномалии развития, когда имеется 1 или 3 почки. У взрослого человека каждая почка весит 120-200 г, её длина 10-12 см, ширина 5-6 см, толщина 3-4 см. Передняя поверхность почки покрыта брюшиной, но сама почка находится вне брюшинной полости. Почки окружены фасцией, под которой находится жировая капсула; непосредственно паренхима почек окружена фиброзной капсулой. Почка имеет гладкий выпуклый наружний край и вогнутый внутренний край, в центре его находятся ворота почки, через которые открывается доступ в почечную пазуху с почечной лоханкой, ворнкообразный резервуар, образованный в почке путём слияния больших почечных чашечек, продолжающийся в мочеточник. В этом же месте в почку входят артерия и нервы; выходят вена и лимфатические сосуды.

Отличительная особенность почек - ясно выраженное деление на 2 зоны - внешнюю (корковую) красно-коричневого цвета и внутреннюю (мозговую), имеющую лилово-крачный цвет. Мозговое вещество почек образует 8-18 пирамид; над пирамидами и между ними лежат слои коркового вещества - почечные (бертиниевы) столбы.

Каждая пирамида имеет широкое основание, примыкающее к корковому веществу, и закруглённую и более узкую верхушку - почечный сосочек, обращённый в малую почечную чашечку. Последние открываются в большие почечные чашечки, из них моча поступет в почечную лоханку и далее в мочеточник.

В обеих почках человека около 2 млн. нефронов. Нефрон - это основная морфо-функциональная единица почек. Каждый нефрон состоит из частей, имеющих характерное название и выполняющих различные функции. Начальная часть нефрона (боуменова капсула), чашеобразный слепой конец мочевого канальца, окружающий сосудистый клубочек из, приблизительно 50 артериальных капилляров (клубочек Шумлянского), образуя вместе с ним мальпигиево, или почечное, тельце (общее количество которых достигает 4 млн.). Стенка боуменовой капсулы состоит из внутреннего и наружного листков, между которыми находится щель - полость боуменовой капсулы, выстланная плоским эпителием.

Внутренний листок прилегает к клубочку, наружный продолжается в проксимальный извитой мочевой каналец, переходящий в прямую часть проксимального канальца. За ним следует тонкий нисходящий участок петли Генле, спускающийся в мозговое вещество почек, где он, изгибаясь на 180 градусов, переходит в тонкий восходящий, а затем толстый восходящий каналец петли Генле, возвращающийся к клубочку.

Восходящая часть петли переходит в дистальный (вставочный) отдел нефрона; он соединяется связующим отделом с расположенными в коре почек собирательными трубками. Они проходят корковое и мозговое вещество почек и, сливаясь вместе, образуют в сосочке беллиниевы протоки, открывающиеся в почечную лоханку.

В почках млекопитающих и человека имеется несколько типов нефронов, различающихся по месту расположения клубочков в коре почек и по функции канальцев: субкортикальные, интеркортикальные и юкстамедуллярные. Клубочки субкортикальных нефронов находятся в поверхностной зоне коры почек, юкстамедуллярные - у границы коркового и мозгового вещества почек. Юкстамедуллярные нефроны имеют длинную петлю Генле, спускающуюся в почечный сосочек и обеспечивающую высокий уровень осмотического концентрирования мочи.

Для почек характерно строгое зональное распределение различных типов канальцев. В коре почек находятся все клубочки, проксимальные и дистальные извитые канальцы, корковые отделы собирательных трубок. В мозговом веществе располагаются петли Генле и собирательные трубки. От расположения отдельных элементов нефрона зависит эффективность осморегулирующих функций почек.

Клетки каждого отдела канальцев отличаются по строению. Для кубического эпителия проксимального извитого канальца характерны многочисленный микроворсинки (щёточная каёмка) на поверхности, обращённой в просвет нефрона. На базальной поверхности клеточная оболочка образует узкие складки, между которыми расположены многочисленные митохондрии. В клетках прямого участка проксимального канальца менее выражены щёточная каёмка и складчатость базальной мембраны, мало митохондрий. Тонкий отдел петли Генле меньшего диаметра, выстлан плоскими клетками с малочисленными митохондриями.

Характерная особенность эпителия дистального сегмента нефрона (толстый восходящий отдел петли Генле и дистальный извитой каналец со связующим отделом) - малое число микроворсинок на поверхности канальца, обращённой в просвет нефрона, ярко выраженная складчатость базальной плазматической мембраны и многочисленные крупные митохондрии с большим числом кристаллов. В начальных отделах собирательных трубок чередуются светлые и тёмные клетки (в последних больше митохондрий). Беллиниевы трубки образованы высокими клетками с немногочисленными митохондриями.

Кровь в почки поступает из брюшной аорты по почечной артерии, распадающейся в ткани почек на междолевые, дуговые, междольковые артерии, от которых берут начало афферентные (приносящие) артериолы клубочков. В них артериола распадается на капилляры, затем они вноыь соединяются, образуя эфферентую (выносящую) артериолу. Афферентная артериола почти в 2 раза толще эфферентной, что способствует клубочковой фильтрации. Эфферентная артериола вновь распадается на капилляры, оплетающие канальца того же самого нефрона. Венозная кровь поступает в междольковые, дуговые и междолевые вены; они образуют почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену.

Кровоснабжение мозгового вещества почек обеспечивается прямыми артериолами. Почки иннервируют симпатические нейроны трёх нижних грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга; парасимпатические волокна идут к почкам от блуждающего нерва. Чувствительная иннервация почек в составе чревных нервов достигает нижних грудных и верхних поясничных узлов.

Рис.1 - Внутреннее строение почки человека

2 Функции почки

Основные функции почек (экскреторная, осморегулирующая, ионорегулирующая и др.) обеспечиваются процессами, лежащими в основе мочебразования: ультрафильтрацией жидкости и растворённых веществ из крови в клкубочках, обратным всасыванием частиц этих вешеств в кровь и секрецией некоторых веществ из крови в просвет канальца.

У человека в условиях покоя около 1/4 крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком сердца, поступает в почечные артерии. Кровоток в почках мужчин составляет 1300 мл/мин, у женщин несколько меньше. При этом в клубочках из полости капилляров в просвет боуменовой капсулы происходит ультрафильтрация плазмы крови, обеспечивающая образование так назывемой первичной мочи, в которой практически нет белка. В просвет канальцев поступает около 120 мл жидкости в 1 минуту. Однако в обычных условиях около 119 мл фильтрата поступает обратно в кровь и лишь 1 мл в

виде конечной мочи выводится из организма. Процесс ультрафильтрации жидкости обусловлен тем, что гидростатическре давление крови в капиллярах клубочка выше суммы коллоидно- осмотического давления белков плазмы крови и внутрипочечного тканевого давления. Размер частиц, фильтруемых из крови, определяется величиной пор в фильтрующей мембране, что, по-видимому, зависит от диаметра пор центрального слоя базальной мембраны клубочка. В большинстве случаев радиус пор меньше 28 A, поэтому электролиты, низкомолекулярные неэлектролиты и вода свободно проникают в просвет нефрона, белки же практически не проходят в ультрафильтрат. Функциональное значение отдельных почечных канальцев в процессе мочеобразования неодинаково. Клетки проксимального сегмента нефрона всасывают (реабсорбируют) попавшие в фильтрат глюкозу, аминокислоты, витамины, большую часть электролитов. Стенка этого канальца всегда проницаема для воды; объём жидкости к концу проксимального канальца уменьшается на 2/3, но осмотическая концентрация жидкости остаётся той же, что и плазмы крови. Клетки проксимального канальца способны к секреции, т.е. выделению некоторых органических кислот (пенициллин, кардиотраст, парааминогиппуровая кислота, флуоресцеин и др.) и органических оснований (холин, гуанидин и др.) из околоканальцевой жидкости в просвет канальца. Клетки дистального сегмента нефрона и собирательных трубок участвуют в реабсорбции электролитов против значительного электрохимического градиента; некоторые вещества (калий, аммиак, ионы водорода) могут секретироваться в просвет нефрона. Проницаемость стенок дистального извитого канальца и

собирательных трубок для воды увеличивается под влиянием антидиуретического гормона - вазопрессина, выделяемого задней долей гипофиза, вследствие чего происходит всасывание воды по осмотическому градиенту.

Осморегулирующая функция почек обеспечивает постоянство концентрации осмотически активных веществ в крови при различном водном режиме. При избыточном поступлении воды в организм выделяется гипотоническая моча, в условиях воды образуется осмотически концентрированная моча. Механизм осмотического разведения и концентрирования мочи был открыт в 50-60х гг. 20 века. В почках млекопитающих канальцы и сосуды мозгового вещества образуют противоточно-поворотную множительную систему. В мозговом веществе почек параллельно друг другу проходят нисходящие и восходящие отделы петель Генле, прямые сосуды, собирательные трубки. В результате активного транспорта натрия клетками восходящего отдела петли Генле соли натрия накапливаются в мозговом веществе почек и вместе с мочевиной удерживаются в этой зоне почек. При движении крови вниз, вглубь мозгового вещества, мочевина и соли натрия поступают в сосуды, а при обратном движении, к корковому веществу, выходят из них, удерживаясь в ткани (принцип противотока). При действии вазопрессина высокая осмотическая концентрация характерна для всех жидкостей (кровь, межклеточная и канальцевая жидкость) на каждом уровне мозгового вещества почек, исключая содержимое восходящих отделов петель Генле. Стенки этих канальцев относительно водонепроницаемы, а клетки активно реабсорбируют соли натрия в окружающую межклеточную ткань, вследствие чего осмотическая концентрация уменьшается. При отстутсвии вазопрессина стенка собирательных трубок водонепроницаема; при действии этого гормона она становится водопроницаемой и вода всасывается из просвета по осмотическому градиенту в окружающую ткань. В почке человека моча может быть в 4-5 раз осмотически концентрированнее крови. У некоторых обитающих в пустынях грызунов, имеющих особенно развитое внутреннее мозговое вещество почек, моча может в 18 раз превосходить по осмотическому давлению кровь.

Изучены молекулярные механизмы абсорбции и секреции веществ клетками почечных канальцев. При реабсорбции натрий пассивно поступает по электрохимическому градиенту внутрь клетки, движется по ней к области базальной плазматической мембраны и с помощью находящихся в ней "натриевых насосов" (Na/K ионнообменный насос, электрогенный Na насос и др.) выбрасывается во внеклеточную жидкость. Каждый из этих насосов угнетается специфическими ингибиторами. Применение в клинике мочегонных средств, используемых, в частности, при лечении отёков, основано на том, что они влияют на различные элементы системы реабсорции Na, K, в отличие от Na, клетка нефрона может не только реабсорбировать, но и секретировать. При секреции K из межклеточной жидкости поступает в клетку через базальную плазматическую мембрану за счёт работы Na/K насоса, а выделяется он в просвет нефрона через апикальную клеточную мембрану пассивно. Это обусловлено увеличением калиевой проницаемости мембран и высокой внутриклеточной концентрацией K. Реабсорбция различных веществ регулируется нервными и гормональными факторами. Всасывание воды возрастает под влиянием вазопрессина, реабсорбция Na увеличивается альдостероном и уменьшается

натрийуретическим фактором, всасывание Ca и фосфатов изменяется под влиянием паратиреоидного гормона, тирокальциотинина и др.

Молекулярные механизмы регуляции переноса различных веществ клеткой нефрона неодинаковы. Так, ряд гормонов (например, вазопрессин) стимулирует внутриклеточное образование из АТФ циклической формы АМФ, которая воспроизводит эффект гормона. Другие же гормоны (например, альдостерон) воздействуют на генетический аппарат клетки, вследствие чего в рибосомах усиливается синтез белков, обеспечивающих изменение переноса веществ через клетку канальца.

Важное значение имеет почка как инкреторный (внутрисекреторный) орган. В клетках её юкстагломерулярного аппарата, расположенного в области сосудистого полюса клубочка между приносящей и выносящей артериолами, происходит образование ренина, а возможно и эритропоэтина. Секреция ренина возрастает при уменьшении почечного артериального давления и снижении содержания Na в организме. В почках вырабатывается как эритропоэтин, так и, по-видимому, вещество, угнетающее образование эритроцитов; эти вещества участвуют в регуляции эритроцитарного состава крови. Установлено, что в почке синтезируются простагландины, вещества, меняющие чувствительность почечной клетки к некоторым гормонам (например, вазопрессину) и снижающее кровяное давление.

Рис.2 - Процессы фильтрации и реабсорбции в почках

Глава II. Количественные методы исследования мочи

1 Метод Нечипоренко

Метод Нечипоренко в отечественной лабораторной диагностике является наиболее распространенным методом количественного определения форменных элементов в моче. Этот метод наиболее прост, доступен любой лаборатории и удобен в амбулаторной практике, а также имеет ряд преимуществ перед другими известными количественными методами исследования осадка мочи. По методу Нечипоренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) в 1 мл мочи.

Подготовка пациента

Специальной подготовки для исследования мочи по методу Нечипоренко не требуется.

Сбор мочи

Для исследования мочи по методу Нечипоренко собирается только средняя порция (в середине мочеиспускания) первой утренней мочи (достаточно 15 - 20 мл). На это обязательно следует указать пациенту. При этом необходимо соблюдать основные правила сбора мочи. Моча сразу же доставляется в лабораторию.

В стационаре для уточнения топической диагностики для исследования мочи по методу Нечипоренко может быть использована моча, полученная при раздельной катетеризации мочеточников.

Оборудование:

мерная центрифужная пробирка,

пипетка на 10 мл,

стеклянная палочка,

микроскоп.

Ход исследования:

Доставленную мочу хорошо перемешивают, отливают 5 - 10 мл в центрифужную градуированную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3 500 об/мин, отсасывают верхний слой мочи, оставляя 1 мл вместе с осадком. Хорошо перемешивают осадок и заполняют камеру Горяева или любую счетную камеру. Обычным способом во всей сетке камеры подсчитывают число форменных элементов (раздельно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в 1 мм3 осадка мочи (x). Установив эту величину и подставив ее в формулу, получают число форменных элементов в 1 мл мочи:

X*(1000/V),

где:- число лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мл мочи,- число подсчитанных лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мм3 (1 мкл) осадка мочи (при подсчете в камере Горяева и Бюркера x = H/0,9, где H - количество подсчитанных в камере клеток, а 0,9 - объем камеры, а при подсчете в камере Фукс- Розенталя x = H/3,2, так как объем камеры 3,2 мм3),- количество мочи, взятой для исследования (если моча берется катетером из лоханки, то V обычно меньше 10), 1000 - количество осадка (в кубических миллиметрах).

Нормальные значения форменных элементов для метода Нечипоренко

Для метода Нечипоренко нормальным считается содержание в 1 мл мочи лейкоцитов до 2000, эритроцитов - до 1000, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более одного на камеру Фукса-Розенталя или на 4 камеры Горяева. Цифры одни и те же для взрослых и детей, для лоханочной и пузырной мочи.

Преимущества метода Нечипоренко

технически прост, удобен, доступен; не обременителен для обследуемого и персонала, так как не требует дополнительной подготовки пациента, сбора мочи за строго определенное время;

для исследования может быть использована средняя порция мочи (что исключает необходимость катетеризации мочевого пузыря) и моча, полученная из почек при раздельной катетеризации мочеточников для уточнения топической диагностики;

не требует большого количества мочи - определение лейкоцитурии можно проводить в небольшом количестве мочи, полученной из почки;

по количественным показателям не уступает другим методам;

легко выполним в динамике;

является унифицированным методом.

Недостаток метода Нечипоренко

При исследовании мочи по методу Нечипоренко не учитываются суточные колебания выделения форменных элементов с мочой.

Клиническое значение метода Нечипоренко

Метод Нечипоренко позволяет выявить скрытую лейкоцитурию, которая часто наблюдается при хронических, скрытых и вялотекущих формах гломерулонефрита и пиелонефрита и не обнаруживается при ориентировочной микроскопии осадка мочи.

Метод используется для диагностики заболеваний почек. Так, преобладание эритроцитов над лейкоцитами характерно для хронического гломерулонефрита и артериосклероза почек, а преобладание лейкоцитов - для хронического пиелонефрита. Необходимо помнить, что при наличии калькулезного пиелонефрита в осадке могут преобладать эритроциты.

Неоднократное проведение исследования мочи по методу Нечипоренко в процессе лечения позволяет судить об адекватности назначенной терапии и помогает в случае необходимости скорректировать ее.

При диспансерном наблюдении метод Нечипоренко позволяет следить за течением заболевания и своевременно назначать терапию в случае обнаружения отклонений от нормы.

Метод Нечипоренко в модификации Пытель А. Я.

В детской и урологической практике, при диспансеризации широко применяется метод Нечипоренко в модификации Пытель А. Я. Сбор мочи и оборудование те же, что и при обычном методе Нечипоренко, отличие заключается в самом подсчете форменных элементов (подсчет форменных элементов осуществляется в камере Горяева, но не во всей, а только в 100 больших квадратах), в связи с чем нормальное количество лейкоцитов для данного метода отличается от такового при классическом методе Нечипоренко и это следует учитывать врачу при интерпретации полученных данных.

Ход исследования

Мочу хорошо перемешивают, наливают 10 мл в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об/мин. Удаляют верхний слой, оставляя 1 мл мочи вместе с осадком. Хорошо перемешивают осадок, заполняют камеру Горяева и производят подсчет раздельно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 100 больших квадратах (1600 малых квадратов). Учитывая, что объем малого квадрата равен 1/4000 мм3. Подсчет форменных элементов в 1 мм3 производят по следующей формуле:

где:- количество форменных элементов в 1 мм3 мочи,- количество форменных элементов в 100 больших квадратах,- количество малых квадратов, в которых производился подсчет,- количество мочи, взятой для центрифугирования (в миллилитрах).

При умножении полученного числа на 1000, узнают количество форменных элементов в 1 мл мочи:

= (a*4000*1000)/(1600*10) = a*250,

где:- количество форменных элементов в 1 мл мочи,- количество форменных элементов в 100 больших квадратах.

При получении небольшого количества мочи в случае катетеризации мочеточника число форменных элементов подсчитывают в 1 мл нецентрифугированной мочи, используя ту же формулу, но исключая в знаменателе c. Тогда формула будет иметь следующий вид:

= (a*4000*1000)/b = (a*4000*1000)/1600=a*2500.

Нормальные значения

В норме при подсчете форменных элементов в моче по методу Нечипоренко в модификации Пытель в 1 мл мочи содержится лейкоцитов - до 4000, эритроцитов - до 1000, цилиндров - до 20.

Клиническое значение методов количественного определения форменных элементов в моче.

2 Метод Каковского-Аддиса

Метод Каковского-Аддиса является унифицированным методом количественного определения форменных элементов в суточном объеме мочи. Этот наиболее трудоемкий и имеющий много недостатков метод все реже применяется на практике в последнее время.

Подготовка пациента

При исследовании мочи по методу Каковского-Аддиса во избежание получения заниженных данных, обусловленных распадом форменных элементов в нейтральной или щелочной моче, а также в моче с низким удельным весом, пациенту в течение суток, предшествовавших исследованию, назначают мясную диету и ограничивают прием жидкости. При этих условиях обычно стандартизуется удельный вес мочи (1020 - 1025) и ее pH (5,5).

Сбор мочи

Классический вариант исследования мочи по методу Каковского-Аддиса требует строго соблюдать правила сбора мочи и ее хранения в течение длительного времени. При этом мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов собирает мочу в сосуд с 4 - 5 каплями формалина или 2 - 3 кристаллами тимола, мочу следует хранить в холодильнике.

Однако на практике чаще пользуются другим, более простым способом сбора мочи - мочу собирают за 10 - 12 часов. При этом способе страдает точность результата. При данном варианте сбора мочи для метода Каковского-Аддиса перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает это время. Утром, через 10 - 12 часов после вечернего мочеиспускания, пациент мочится в приготовленную посуду, вся моча отправляется в лабораторию для исследования. На бланке направления должно быть указано, в течение какого времени была собрана моча. При невозможности удержать мочу в течение 10 - 12 часов пациент собирает ее в несколько приемов, соблюдая условия ее хранения. У женщин мочу собирают катетером.

Оборудование:

мерная центрифужная пробирка,

пипетка на 10 мл,

счетная камера (Горяева, Фукса-Розенталя или Бюркера),

стеклянная палочка,

микроскоп.

Ход исследования:

Доставленную мочу тщательно перемешивают, измеряют ее количество и отбирают для исследования количество, соответствующее 12 минутам или 1/5 часа. Это количество определяют по формуле:

V/(t*5),

где:- количество мочи (в мл), выделенное за 12 минут,- общий объем собранной мочи (в мл),- время (в часах), за которое собрана моча,

Число для расчета объема мочи, выделенной за 12 минут.

Рассчитанное количество мочи помещают в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3500 об/мин, или 5 минут при 2000 об/мин.

Отсасывают верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок с надосадочной жидкостью тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева (или другую счетную камеру). В этой камере подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (эпителиальные клетки мочевыводящих путей не считают).

Примечание. Для подсчета цилиндров необходимо просмотреть не менее 4 камер Горяева (или Бюркера) или 1 камеру Фукса-Розенталя. Количество цилиндров, сосчитанное в 4 камерах Горяева или Бюркера, затем следует разделить на 4, а уже потом полученное число можно вставлять в формулу для определения количества цилиндров в 1 мкл осадка мочи.

Рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи (x). При подсчете в камере Горяева и Бюркера x = H/0,9, где H - количество подсчитанных в камере клеток, а 0,9 - объем камеры. При подсчете в камере Фукс- Розенталя x = H/3,2, так как объем камеры 3,2 мм3.

Затем, исходя из того, что для исследования было взято 0,5 мл, или 500 мм3, полученные количества форменных элементов в 1 мм3 умножают на 500 (а при осадке в 1 мл - на 1000), и получают количество форменных элементов, выделенных с мочой за 12 минут. В пересчете на 1 час это количество умножают на 5, а при расчете за сутки - еще на 24. Так как, 500, 5 и 24 являются постоянными числами, то соответственно полученное количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров (x) умножают на 60 000,

если в пробирке для исследования было оставлено 0,5 мл мочи, или на 120 000, если осадок был обильный и был оставлен 1 мл.

Нормальные значения форменных элементов для метода Каковского-Аддиса

Число Каковского-Аддиса для нормальной мочи составляет до 1 000 000 для эритроцитов, до 2 000 000 для лейкоцитов, до 20 000 для цилиндров. Некоторые авторы указывают другие цифры для метода Каковского-Аддиса: эритроцитов - до 2 000 000 - 3 000 000, лейкоцитов - до 4 000 000, цилиндров - до 100 000.

Преимущество метода Каковского-Аддиса

Преимущество метода заключается в том, что при сборе мочи за 24 часа учитываются суточные колебания выделения форменных элементов с мочой.

Недостаток метода Каковского-Аддиса

не каждый больной может удержать мочу в течение 12 часов, особенно при никтурии;почка моча исследование

не каждый пациент может самостоятельно полностью опорожнить мочевой пузырь (аденома, рак предстательной железы);

получение мочи путем катетеризации возможно лишь в лечебном учреждении;

метод Каковского-Аддиса трудно применим в детской практике;

повышение показателей при данном исследовании может наблюдаться не только при патологии почек, но и при хронических гнойных процессах, воздействии ядов (отравление сулемой, угарным газом), гепаринотерапии;

главный недостаток метода - более низкая информативность: при сборе мочи за 12 или 24 часа частями необходимость длительного хранения мочи ведет к частичному лизису форменных элементов (особенно лейкоцитов) за счет щелочного брожения, что приводит к ложным результатам;

метод непригоден при одностороннем поражении почек (дает суммарный результат).

Клиническое значение методов количественного определения форменных элементов в моче.

Физиологические показатели при исследовании мочи

Методы исследования осадка мочи

ЭлементыОриентировочныйПо Аддис-КаковскомуПо НичипоренкоПо АмбуржеЭритроциты0 - 1 в поле зр.1х106/сут.1х106/л2х106/лЛейкоциты1 - 3 в поле зр.2х106/сут.4х106/л2х106/лЦилиндрыотсутствуют2х104/сут.менее 20 в 1 мл

Список использованной литературы

1. Большая Советская Энциклопедия, том 1, 3, 4, 15, 20, 21, М., 1975

Физилогия почки, под ред. Ю.В.Наточина, Л., 1972

Основы нефрологии, под ред. Е.М.Тареева, М., 1972

Справочник по клиническим лабораторным методам исследования под ред. Е. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 г.

Козловская Л. В., Николаев А. Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования - Москва, Медицина, 1985 г.

Краевский В. А. Атлас микроскопии осадков мочи. Москва, «Медицина», 1976 г.

2) изучить процесс мочеобразования. 3) изучить методы количественного исследования основных функций почек.

Лабораторная диагностика мочи

Проба Ланге, Легаля (наслоение - получене фиолет.кольца), Лобелестраде (сухой реактив+3 - 4капли мочи - оценка по цвету). Диагностические экспресс - методы исследования мочи. Особенности использования анализаторов мочи на основе сухой химии.