عيادة جراحة التهاب البريتون. التهاب الصفاق. المسببات، التصنيف، التسبب. عيادة، تشخيص، علاج. الخطوات العامة للعملية

التهاب الصفاق هو حالة مرضية تتميز بالتهاب غشاء النسيج الضام الرقيق (الصفاق) الذي يغطي تجويف البطن من الداخل.

في معظم الحالات، يحدث التهاب الصفاق كمضاعفات لمختلف الأمراض الجراحية في تجويف البطن، مصحوبة بانتهاك سلامة جدار القولون (في 32٪ من الحالات) أو الأمعاء الدقيقة(13% من الحالات)، الزائدة الدودية (3% من الحالات)، المعدة/الاثني عشر (18% من الحالات) مع تسرب محتوياتها الجهاز الهضميفي تجويف البطن.

تصنيف التهاب الصفاق

1. وفقًا لطرق انتشار العدوى، يتم تمييز الأنواع التالية من التهاب الصفاق:
2. الأولي: الناجم عن انتشار العدوى عن طريق الدم (الدموي) أو الليمفاوي (الليمفاوي) من بؤر العدوى البعيدة. ومن الأمثلة على ذلك التهاب الصفاق الجرثومي العفوي، الذي يتم تشخيصه في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد، أو التهاب الصفاق السلي في المرضى الذين يعانون من السل الرئوي.
3. ثانوي: يحدث كمضاعفات للأمراض الجراحية الحادة، مصحوبة بانثقاب الأعضاء المجوفة في تجويف البطن. السبب الأكثر شيوعا لالتهاب الصفاق الثانوي هو التهاب الزائدة الدودية (K35)، قرحة المعدة المثقوبة (K25) أو قرحة الاثني عشر (K26)، داء الرتج (K57)، اضطرابات الدورة الدموية في فروع الشرايين المساريقية (احتشاء الأمعاء، تجلط الشرايين المساريقية) (K55.0)، فتق البطن المختنق (K46.0)، انسداد الأمعاء الناجم عن الانغلاف (K56.1) أو المتلوي (K56.2)، التهاب البنكرياس الحاد (K85). قد يكون التهاب الصفاق الثانوي نتيجة لخطأ ارتكبه الجراح أثناء جراحة البطن (فشل الغرز في الأمعاء، تلف جدران الأعضاء المجوفة بسبب الإهمال). أي جرح نافذ أو غير حاد في تجويف البطن يؤدي أيضًا إلى التهاب الصفاق الثانوي (تمزق الطحال أو الكبد أو النزيف الداخلي أو جرح سكين أو طلق ناري)؛
4. الثالثي: يتم تشخيصه لدى المرضى الذين يعانون من ضعف الجهاز المناعي والذين يعانون من أمراض خطيرة في الأعضاء والأنظمة الأخرى (السل، فيروس نقص المناعة البشرية، الإيدز).
5. التصنيف حسب الدفق:
6. التهاب الصفاق الحاد.
7. التهاب الصفاق المزمن.
8. اعتمادا على وجود العدوى، هناك:
9. التهاب الصفاق البكتيري (الميكروبي) ؛
10. التهاب الصفاق العقيم / الكيميائي. أسباب محتملةالتهاب الصفاق العقيم - المواد الكيميائية (حمض الهيدروكلوريك في عصير المعدة) والدم والصفراء التي تتدفق إلى تجويف البطن. من الممكن حدوث التهاب معقم للغشاء المصلي لتجويف البطن في المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية النسيج الضام(التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية).
11. التصنيف حسب طبيعة الإفرازات:
12. التهاب الصفاق الجاف (بدون الافرازات) ؛

التهاب الصفاق النضحي:

خطيرة.

ليفيني.

التهاب الصفاق القيحي.

نزفية.

التصنيف حسب مدى انتشار الالتهاب البريتوني:

التهاب الصفاق الموضعي (المحلي) (الذي يؤثر على منطقة واحدة من تجويف البطن)؛

التهاب الصفاق المنتشر/المنتشر (يؤثر على 2-5 مناطق في تجويف البطن)؛

المجموع (مع تلف الصفاق بأكمله).

أسباب التهاب الصفاق

السبب المباشر لالتهاب الصفاق في الغالبية العظمى من الحالات هو العدوى التي تسبب الالتهاب. يعتبر التهاب الصفاق العقيم المرتبط بتسرب السوائل البيولوجية المعقمة إلى تجويف البطن فقط في بداية المرض. بعد مرور بعض الوقت، تحدث العدوى حتما.

مثال على التهاب الصفاق العقيم الحقيقي هو التهاب الصفاق في أمراض النسيج الضام الجهازية الناجمة عن عملية المناعة الذاتية. العلاج الجراحي في مثل هذه الحالات غير مطلوب عادة.

في معظم الحالات، يحدث التهاب الصفاق بسبب إيجابية الجرام وسالبة الجرام الجراثيم المعوية.

يمكن أن تسبب عدوى معينة أيضًا التهاب الصفاق. في أغلب الأحيان، يتم تشخيص التهاب الصفاق الكلاميدي (K67.0)، والمكورات البنية (K67.1)، والزهري (K67.2)، والسل (K67.3). يعد التهاب الصفاق الكلاميدي والمكورات البنية أكثر شيوعًا عند النساء، وذلك بسبب وجود طرق مباشرة لانتشار العدوى من أعضاء الحوض إلى تجويف البطن عبر قناتي فالوب.

عوامل الخطر لالتهاب الصفاق

التالي الحالات المرضيةوالإجراءات الطبية تزيد من خطر التهاب الصفاق:

• الاستسقاء وتليف الكبد.
• الأمراض الشديدة للأعضاء والأنظمة الأخرى.
• مزمن الأمراض الالتهابيةالحوض عند النساء.
• التهاب الصفاق في الماضي عند نفس المريض؛
• التدخلات الجراحية والتشخيصية في تجويف البطن.
• غسيل الكلى البريتوني (إجراء يستخدم لتطهير الدم من السموم والسموم).

آلية التهاب الصفاق

دعونا نفكر في آلية التهاب الصفاق باستخدام مثال التهاب الزائدة الدودية (التهاب الزائدة الدودية في الأعور).

الصفاق عبارة عن غشاء رقيق من النسيج الضام يبطن أعضاء وجدران تجويف البطن. تنتج باستمرار كمية صغيرة من السوائل لتسهيل الانزلاق اعضاء داخليةتحتوي على عدد كبير من الأوعية الدموية والأعصاب. عادة، يكون الصفاق وتجويف البطن معقمين.

الأعور، مثل أي جزء آخر من الأمعاء الغليظة، يحتوي على عدد كبير من البكتيريا في تجويفه. في ظل الظروف العادية، تؤدي هذه البكتيريا وظائف مفيدة، وتشارك في عملية الهضم، وتخليق الفيتامينات، وتدعم جهاز المناعة. ومع ذلك، عندما تدخل هذه البكتيريا نفسها إلى تجويف البطن المعقم، فإنها تبدأ في إظهار خصائصها المسببة للأمراض، مما يسبب الالتهاب والتسمم. ومما يزيد الوضع تعقيدًا اتساع مساحة الصفاق، التي يتم من خلالها امتصاص النفايات البكتيرية والسموم.

في الساعات الأولى بعد ظهور التهاب الزائدة الدودية يقتصر التهاب الزائدة الدودية على جدرانها. الألم الذي يحدث خلال هذه الفترة ناتج عن تهيج رد الفعل للنهايات العصبية الموجودة في الصفاق، والتي تغطي الزائدة الدودية من جميع الجوانب. ومع تقدم المرض، يؤدي الالتهاب إلى تورم وزيادة نفاذية جدران الزائدة الدودية (التهاب الزائدة الدودية البلغم). التهاب الصفاق، الذي يبدأ في هذه المرحلة، يشمل الصفاق في الزائدة الدودية، مما يسبب ألمًا شديدًا في المنطقة الحرقفية اليمنى. استئصال جراحيتحذر الزائدة الدودية في هذه المرحلة المضاعفات المحتملةفي شكل التهاب الصفاق المنتشر مع انتقال الالتهاب إلى مناطق أخرى من تجويف البطن.

إن التأخر في طلب المساعدة الطبية يؤدي إلى التهاب الزائدة الدودية الغنغريني، مع نخر وثقب في جدار الزائدة الدودية. تدخل محتويات الأعور والارتشاح مباشرة إلى تجويف البطن، وتزرعها بالنباتات المعوية. يؤدي التغيير في وضع الجسم إلى إثارة تدفق الإراقة المصابة إلى المنطقة تحت الكبدية وأجزاء أخرى من البطن، مما يؤدي إلى انتشار العدوى. بعد 24 ساعة من ثقب الزائدة الدودية، يمكننا التحدث عن التهاب الصفاق المنتشر، مع شلل جزئي معوي (شلل).

تؤدي العملية المعدية إلى تنشيط جهاز المناعة والتسمم الهائل بالجسم ومضاعفات أخرى. بدون علاج، يؤدي التهاب الصفاق إلى الإنتان - تسمم الدم الذي يحدث مع فشل العديد من الأعضاء، وينتهي بالوفاة.

تعتمد استجابة الجسم للعدوى على حالة مناعة وصحة المريض، وشدة العدوى، وحجم محتويات الأمعاء المتسربة إلى تجويف البطن.

مراحل التهاب الصفاق

هناك 3 مراحل متتالية من التهاب الصفاق:

1. مرحلة رد الفعل: وتستمر في اليوم الأول بعد ظهور الألم وتتميز بحدة الأعراض.
2. المرحلة السامة: تستمر لمدة 24-72 ساعة القادمة. يرافقه زيادة في تسمم الجسم وانخفاض في الأعراض المحلية - آلام في البطن، والتوتر في جدار البطن (فترة من الرفاهية الخيالية).
3. المرحلة النهائية: التهاب الصفاق الكلي أو الجزئي الشديد مع التسمم الشديد، وفشل الأعضاء المتعددة، والصدمة السامة والتغيرات التي لا رجعة فيها في الجسم.

التهاب الصفاق عند الأطفال

التهاب الصفاق في طفولةيتطور بشكل أسرع وأكثر عدوانية من البالغين. عند الأطفال حديثي الولادة والرضع، يؤدي هذا المرض إلى الوفاة في 78٪ من الحالات. ويتعقد الوضع بسبب افتقار الطفل إلى القدرة على إخبار وإظهار ما يزعجه وأين يؤلمه بالتفصيل. العلامات المرضية الوحيدة لدى هؤلاء المرضى هي البكاء المستمر، ورفض الثدي، والتوتر في جدار البطن، وارتفاع درجة الحرارة، والدم في البراز. السبب الرئيسي لالتهاب الصفاق عند الأطفال هو الانفتال والانغلاف واحتشاء الأمعاء الإقفاري.

التهاب الصفاق عند كبار السن

على عكس الأطفال، يمكن أن يحدث التهاب الصفاق عند كبار السن مع ألم بسيط وأعراض قليلة. متلازمة الألم موجودة في 50% فقط من المرضى، وتوتر العضلات في جدار البطن موجود في 34% فقط. والسبب هو انخفاض تفاعل الجسم والتغيرات المرتبطة بالعمر. علاوة على ذلك، لدى كبار السن السكرىيمكن أن يكون التهاب الصفاق بدون أعراض تقريبًا. يؤدي التأخر في طلب المساعدة الطبية بسبب غياب الأعراض المميزة إلى ارتفاع معدل الوفيات لدى المرضى في هذه الفئة العمرية.

أعراض التهاب الصفاق

• ألم حاد شديد في البطن، أعراض إيجابية لتهيج البريتوني.
• توتر عضلات البطن ("البطن")؛
• الغثيان بدون أو مع القيء.
• الحمى (80٪ من مرضى التهاب الصفاق لديهم ارتفاع في درجة الحرارة مع قشعريرة)؛
• قلة الشهية
• العطش الشديد (يمنع منعا باتا إعطاء الماء أو الطعام للمريض)؛
• متكرر براز رخوأو نقص البراز/الغازات المعوية.
• نادر التبول الهزيل.
• ضعف شديد؛
• عدم انتظام دقات القلب.
• عرق بارد لزج؛
• غياب أصوات التمعج المعوي.

تشخيص التهاب الصفاق

يتم استخدام طرق البحث الآلية لتشخيص أسباب التهاب الصفاق و تشخيص متباينالأمراض التي تعطي أعراض مشابهة. يشمل الأشعة السينية للبطن، تخطيط القلب، الموجات فوق الصوتية نظام الجهاز البولى التناسلى، الكبد والقنوات الصفراوية، البنكرياس، تنظير المريء والجهاز الهضمي (EFGDS). في الحالات المثيرة للجدل، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب مع التباين.

الحد الأدنى المطلوب لمجموعة الاختبارات المعملية:

• اختبار الدم الكامل مع صيغة الكريات البيض لتحديد عدد الكريات البيضاء.
• اختبار الدم للأميليز (في حالة الاشتباه في التهاب البنكرياس الحاد).
• تحليل البول العام (باستثناء التهاب الحويضة والكلية الحاد الذي يعطي أعراض مشابهة)؛
• المجهرية و التحليل البكتريولوجيالارتشاح الذي تم الحصول عليه أثناء الجراحة، مع ثقافة الحساسية للمضادات الحيوية؛
• اختبارات الدم للمجموعة وعامل Rh.
• اختبار الدم للتخثر (تجلط الدم، مخطط الدم) ؛
• اختبارات الدم لفيروس نقص المناعة البشرية، وRW، والتهاب الكبد B وC.
• فحص الدم للكيمياء الحيوية.

علاج التهاب الصفاق

الطريقة الرئيسية للعلاج هي الجراحية. الغرض من الجراحة هو القضاء على الأسباب التي أدت إلى التهاب الصفاق. بالنسبة لالتهاب الزائدة الدودية، فهذا يعني إزالة الزائدة الدودية؛ للقرحة المثقبة - إزالة القرحة أو استئصال المعدة الجذري (استئصال جزء من المعدة) ؛ في حالة الانفتال المعوي، الفتق المختنق، في حالة نخر الأمعاء الإقفاري - إزالة الجزء غير القابل للحياة من العضو. جراحة التهاب الصفاق هي طريقة العلاج الوحيدة المتاحة التي يمكن أن تنقذ حياة المريض.

بعد القضاء على المصدر المباشر للعدوى، يتم تنفيذ الصرف الصحي لتجويف البطن - غسل الصفاق. خلال هذا الإجراء، يتم صب المحاليل المطهرة في تجويف البطن، والتي يتم بعد ذلك إخلاؤها من خلال المصارف (الأنابيب التي تصرف السوائل إلى الخارج).

التحضير لعملية جراحية لالتهاب الصفاق

التحضير ل العلاج الجراحيالتهاب الصفاق هو المعيار لأي عملية جراحية في البطن. يشمل العلاج المكثف المضاد للبكتيريا، وغسل المعدة و/أو القولون، والتخدير المسبق (استخدام الأدوية التي تسهل الانغماس في التخدير وتمنع مضاعفات التخدير)، والتدابير اللازمة لتحقيق الاستقرار في حالة المريض قبل الجراحة.

أدوية وأدوية التهاب الصفاق

أساس العلاج الدوائي لالتهاب الصفاق هو العلاج المضاد للبكتيريا، والغرض منه هو القضاء على العدوى. يتم استخدام المضادات الحيوية الحديثة من مجموعة الفلوروكينولونات والسيفالوسبورين والبنسلين (يتم اختيار الدواء المحدد بناءً على النتائج) البحوث الميكروبيولوجيةأو تجريبيا).

مضاعفات التهاب الصفاق

المضاعفات المحتملة لالتهاب الصفاق:

• تشكيل خراج في البطن.
• انسداد معوي.
• مرض لاصق
• التهاب الوريد الخثاري الحاد / تخثر الوريد البابي للكبد.
• خراجات الكبد.
• تشكيل الناسور المعوي.
• متلازمة ضغط البطن (زيادة مرضية في الضغط في تجويف البطن)؛
• عدوى المستشفيات.

نمط الحياة الصحيح خلال فترة الشفاء بعد التهاب الصفاق

تستمر عواقب التهاب الصفاق والشفاء التام للجسم لعدة أشهر. خلال هذا الوقت، من الضروري اتباع توصيات الأطباء: استخدام ضمادة ما بعد الجراحة، والتي تمنع تشكيل فتق ما بعد الجراحة، وعدم رفع الأثقال، والالتزام بنظام غذائي صحي ومتوازن، وقيادة أسلوب حياة نشط مع جرعات النشاط البدني(المشي في الهواء الطلق، المشي، تمارين التنفس، رياضة بدنية).

يمنع منعا باتا تناول الطعام خلال الفترة الحادة من التهاب الصفاق (يمنع تناول أي طعام أو سوائل). في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، يوصف الجدول رقم 0 حسب بيفزنر - مرق اللحوم الضعيفة والعصائر والهلام والهلام ومغلي الفاكهة والتوت. الوجبات كسرية، متكررة، في أجزاء صغيرة، 6-8 مرات في اليوم. يحظر تناول الأطعمة القاسية والقاسية.

تشخيص التهاب الصفاق

مع توفير الرعاية الطبية في الوقت المناسب، والتكهن مواتية. خطر الوفاة أقل من 5٪. يؤدي الافتقار إلى التشخيص والعلاج المناسبين إلى حدوث مضاعفات في شكل صدمة وتسمم الدم وفشل الأعضاء المتعددة (تصل نسبة الوفيات إلى 50٪). كما يرتبط عمر المريض أقل من 10 سنوات وأكثر من 65 عامًا بزيادة المخاطر على الحياة.

الوقاية من التهاب الصفاق

الوقاية الأولية من التهاب الصفاق أمر مستحيل. تتكون الوقاية الثانوية من تشخيص وعلاج الأمراض التي تؤدي إلى آلام البطن الحادة في الوقت المناسب. في المرضى الذين يعانون من استسقاء الكبد/تليف الكبد، يتم استخدام العلاج بالمضادات الحيوية كوقاية أولية من التهاب الصفاق البكتيري العفوي.

التهاب الصفاق- التهاب حاد في الصفاق مصحوبًا بأعراض محلية و الأعراض العامةالأمراض والاختلالات الخطيرة في أهم أعضاء وأنظمة الجسم. يشير مصطلح "التهاب الصفاق" إلى عملية منتشرة حادة تسببها النباتات الميكروبية.

المسبباتيحدث التهاب الصفاق نتيجة لانتهاك سلامة أو نفاذية جدران الأعضاء المجوفة في تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق، وتمزق الخراجات والرتوج، وإصابات أعضاء البطن، وعدم كفاية الغرز بعد العمليات. معظم سبب شائعالتهاب الصفاق هو التهاب الزائدة الدودية الحاد. في المركز الثاني أمراض وإصابات المعدة والاثني عشر (الثقوب والجروح) والمرارة والبنكرياس وثقب القرحة ونخر الأمعاء، الحمل خارج الرحموإلخ.

تصنيف:(Yu. M. Lopukhina و V. S. Savelyeva)، يتم تصنيف التهاب الصفاق وفقًا للمعايير التالية:

وفقا للدورة السريرية:المزمن الحاد.

حسب طبيعة العدوى: الابتدائي (عدوى دموية أو ليمفاوية)؛

ثانوية (العدوى الناجمة عن الصدمات والأمراض الجراحية في تجويف البطن:

التهاب الصفاق المعدي الالتهابي. التهاب الصفاق المثقب. التهاب الصفاق الصدمة. التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية. الثالثي (في المرضى الضعفاء الذين خضعوا لعمليات وإصابات شديدة. مع استنفاد واضح لآليات الدفاع المضادة للعدوى)

حسب الخصائص الميكروبيولوجية:ميكروبية (بكتيرية) معقمة.

حسب طبيعة الإفرازات:مصلية، فبرينية، قيحية، نزفية.

حسب طبيعة الآفة البريتونية:

عن طريق الترسيم:التهاب الصفاق المحدود - الخراج أو التسلل.

غير محدد - ليس له حدود واضحة واتجاهات نحو ترسيم الحدود.

عن طريق الانتشار: موضعي (محدد وغير محدد) - يشغل قسمًا تشريحيًا واحدًا فقط من تجويف البطن؛ منتشر - يحتل 2-5 أقسام تشريحية من تجويف البطن. عام (إجمالي) - تلف كامل للغشاء البريتوني - 6 أجزاء أو أكثر من تجويف البطن.

!!! التصنيف التفصيلي مرهق للغاية بالنسبة للطبيب، لذلك يتم استخدام نسخته المختصرة في الجراحة - عادةً ما يتم حذف الكلمات "حادة" و"ثانوية" و"معدية غير محددة".

طريقة تطور المرض.

1. الأولي(رد الفعل) - حتى 24 ساعة (للثقب - 12 ساعة). في هذه المرحلة، يتم تعبئة دفاعات الجسم بنشاط (الإفراز، تحفيز قوى المناعة، الحد من العملية الالتهابية).

2. سامة(2-3 أيام، مع انثقاب - 12-24 ساعة) في هذه المرحلة، ينخفض ​​\u200b\u200bالدفاع المناعي (ينخفض ​​نشاط البلعمة لخلايا الدم البيضاء).

3. المحطة(بعد 72 ساعة، بعد 3-4 أيام، مع التهاب الصفاق المثقوب - بعد 24 ساعة). تحتل اضطرابات الدورة الدموية مكانًا مركزيًا.

عيادة.يعتمد أيضًا على 3 مراحل:

1. رد الفعل.في الساعات الأولى من بداية المرض، يسود الألم. ويلاحظ الغثيان والبراز واحتباس الغاز. يصبح جدار البطن متوترا، وتظهر أعراض تهيج البريتوني، وعدم انتظام دقات القلب، والحمى. يصبح اللسان جافًا. يزداد عدد الكريات البيضاء مع تحول العدلات إلى اليسار.

2. سامة، 2-3 أيام من المرض. تتفاقم الحالة، يشعر المريض بالقلق، ويظهر ضيق في التنفس، وتصبح ملامح الوجه أكثر حدة، ويجف اللسان. تظهر علامات شلل جزئي في الأمعاء - تورم البطن، والتوتر في جدار البطن أقل وضوحًا، وتستمر أعراض التهيج البريتوني، ولا يمكن سماع حركية الأمعاء، ويوجد احتباس للبراز والغازات. يشتد القيء ويتحول لون القيء إلى لون القهوة. يزداد عدد الكريات البيضاء مع تحول عصبي حاد وظهور أشكال أخرى. يؤدي التسمم إلى تعطيل وظائف الأعضاء الأخرى، وقبل كل شيء، إلى ظاهرة الفشل الكبدي الكلوي. تزداد الاضطرابات في استقلاب الإلكتروليت والبروتين، ويزداد الحماض. يقل إدرار البول، ويظهر البروتين والأقراص وخلايا الدم الحمراء في البول؛

3. المحطة.يمكن أن يحدث بطرق مختلفة. نتيجة للعلاج، لمدة 3-6 أيام من لحظة المرض، تكون العملية الالتهابية محدودة مع انخفاض في التسمم وتحسين حالة المريض.

ومع تقدم العملية في الأيام 4-5، وأحيانا قبل ذلك، يحدث تحسن وهمي في حالة المريض. يتناقص ألم البطن لكن المؤشرات الموضوعية تشير إلى تسمم شديد. ملامح الوجه مدببة، والعيون غائرة، والوجه مؤلم، ووضع الجسم متصلب، والقيء المتكرر أو قلس السائل الأخضر أو ​​البني. البطن منتفخ، ناعم، اللسان جاف، مغلف، النبض متكرر، الامتلاء ضعيف، التنفس سطحي، جدار البطن لا يشارك في التنفس. تحدث الوفاة في الأيام 4-7.

التشخيص.عند فحص البطن، يتم لفت الانتباه إلى محدودية حركة جدار البطن الأمامي أثناء التنفس، وفي بعض الأحيان عدم تناسق البطن.

عند جس البطن، يتم تحديد التوتر الوقائي لعضلات جدار البطن الأمامي. البطن يشبه اللوح عندما يكون العضو المجوف مثقوبًا. تظهر أعراض شيتكين-بلومبرج. يختفي بلادة الكبد مع تراكم السوائل في تجويف البطن أو وجود غازات تحت الحجاب الحاجز.

في الدم هناك زيادة عدد الكريات البيضاء، مع تحول الصيغة إلى اليسار، وتسارع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. زيادة الهيموجلوبين والهيماتوكريت. ينزعج التوازن الحمضي القاعدي، ويزيد محتوى الكرياتينين واليوريا في الدم.

يتم إجراء التشخيص التفريقي بشكل رئيسي في المرحلة المبكرة (رد الفعل) من تطور التهاب الصفاق. ويختلف التهاب الصفاق عن التهاب البنكرياس الحاد، والجلطات الدموية في الأوعية المساريقية، وانسداد الأمعاء الحاد، والمغص الكلوي والكبدي، والنزيف داخل البطن، الالتهاب الرئوي الحادوذات الجنب، وبعض أشكال احتشاء عضلة القلب.

المبادئ العامةعلاج التهاب الصفاق:يتم إرسال جميع المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق إلى قسم الجراحة. !! يمنع منعا باتا إعطاء الأدوية أو المسكنات لهؤلاء المرضى، لأنها تزيد من تعقيد التشخيص. !!في حالة الانهيار، الصدمة السامة، من الضروري البدء بإجراءات الإنعاش قبل وأثناء النقل (ريوبوليجلوسين، محلول الجلوكوز، الأنسولين، مستحضرات فيتامين، الهيدروكورتيزون، الستروفانثين، تنفس الأكسجين).

العلاج معقد - العلاج التصحيحي والجراحة الفورية. في حضور التهاب الصفاق المحلييتم إجراء العمليات الجراحية للمرضى دون تحضيرات خاصة، مباشرة بعد القبول.

خلال المراحل السامة والنهائيةالتهاب الصفاق، يتم إجراء التحضير قبل الجراحة لتصحيح الوظائف الضعيفة، حيث يكون التدخل الجراحي هو الأكثر خطورة على المريض. ومع ذلك، ينبغي إجراؤها من 1 إلى 3-4 ساعات، مزيد من التأخير في التدخل الجراحي أمر غير مقبول!

التحضير قبل الجراحة: 1. شفط محتويات المعدة وغسلها بالمسبار 2. إجراء الإجراءات الصحية، حلق البطن، إجراء حقنة شرجية للتطهير، تغيير الملابس الداخلية 3. التسريب الوريدي لنسبة 5٪ من الجلوكوز مع الأنسولين (4 وحدات لكل 10 جرام من الجلوكوز الجاف) ) ، المحاليل الملحية (رينجر - لوكا) 500-1000 مل مع حمض الأسكوربيك (حتى 500 مجم). 4. يتم حقن مستحضرات البروتين عن طريق الوريد: 200-300 مل من البلازما والألبومين والبروتامين وما إلى ذلك 5. في وجود الحماض ، يتم حقن 200-300 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4٪ عن طريق الوريد 6. مع انخفاض كبير في ضغط الدم ، 50-60 ملغ بريدنيزولون ، 100-150 ملغ هيدروكورتيزون ، 1-2 ملغ دوبامين في 5٪ 7. المضادات الحيوية واسعة الطيف (سيفاليزين، سيبروليكس، ميكسافورم، تينام).

المهمة العامة ومراحل العملية: 1. فتح البطن و مراجعة تجويف البطن.2. إزالة أو الحد من مصدر التهاب الصفاق.3. إزالة الإفرازات وتعقيم وغسل تجويف البطن.4. إدخال المضادات الحيوية واسعة الطيف في تجويف البطن 5. تخفيف الضغط المعوي (التنبيب الأنفي المعدي المعوي). الصرف الرشيد للتجويف البطني.7. تنظير البطن المبرمج.

التهاب الصفاق. المسببات. تصنيف. عيادة. التشخيص.

التهاب الصفاق- يعد الالتهاب الحاد في الصفاق من أخطر مضاعفات أمراض وإصابات أعضاء البطن، وله صورة سريرية لمرض مستقل وهو عبارة عن مجموعة معقدة من التفاعلات الفيزيولوجية المرضية الشديدة مع تعطيل عمل جميع أنظمة التوازن في الجسم. مريض.

تصنيف التهاب الصفاق

(يو إم لوبوخينا وفي إس سافيليفا)

I. حسب المسار السريري - الحاد والمزمن

ثانيا. حسب طبيعة تغلغل البكتيريا في تجويف البطن:

أ- التهاب الصفاق الأولي، حيث تدخل العدوى بشكل دموي أو لمفاوي أو عبر قناة فالوب.

ب. التهاب الصفاق الثانوي - الناجم عن تغلغل البكتيريا الدقيقة بسبب تطور الأمراض الجراحية الحادة أو إصابات أعضاء البطن.

1. التهاب الصفاق المعدي الالتهابي هو نتيجة لأمراض أعضاء البطن: التهاب الزائدة الدودية الحاد، التهاب المرارة، انسداد الأمعاء الحاد، التهاب البنكرياس الحاد، الجلطات الدموية في الأوعية المساريقية، التهاب الرتج، أورام الأمعاء، أمراض النساء.

2. يتطور التهاب الصفاق المثقوب نتيجة ثقب قرحة المعدة والاثني عشر وكذلك قرحة بقية الأمعاء (التيفوئيد والدوسنتاريا والسل والسرطان وأي أصل آخر) ؛ تقرحات مع انسداد معوي مع وجود أجسام غريبة في الجهاز الهضمي. أخدود الخنق لانسداد الأمعاء، وفتق الخنق؛ منطقة نخر الأمعاء بسبب الجلطات الدموية في الأوعية المساريقية.

3. يتطور التهاب الصفاق المؤلم مع إصابات مفتوحة ومغلقة لأعضاء البطن مع وبدون ضرر للأعضاء الداخلية المجوفة والمتنية.

4. يحدث التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية بسبب فشل الغرز المفاغرة بعد العمليات الجراحية على أعضاء البطن، وعدوى تجويف البطن أثناء الجراحة، وعيوب في تطبيق الأربطة على مساحات كبيرة من الثرب والمساريق مع نخر لاحق للأنسجة البعيدة عن الرباط، والأضرار الميكانيكية إلى الصفاق، وتجفيفه؛ نزيف في تجويف البطن الحر مع الإرقاء غير الموثوق به بما فيه الكفاية.

رابعا. وفقا للخصائص الميكروبيولوجية.

1. التهاب الصفاق الميكروبي (البكتيري): غير محدد - يسببه البكتيريا في الجهاز الهضمي ونوعي - يسببه البكتيريا غير المرتبطة بالجهاز الهضمي: المكورات البنية (النيسرية البنية)، المكورات الرئوية (العقدية الرئوية)، العقدية الانحلالية (العقدية المقيحة، العقدية الخضراء) ) ، المتفطرة السلية ( المتفطرة السلية).

2. العقيم - هو نتيجة التعرض لعوامل سامة وأنزيمية ذات طبيعة غير معدية على الصفاق: الدم، الصفراء، عصير المعدة، السائل الكيلوسي، عصير البنكرياس، البول. نخر العقيم للأعضاء الداخلية.

3. أشكال خاصة من التهاب الصفاق:

سرطانية.

روماتيزمي.

الورمي الحبيبي.

V. حسب طبيعة الإفرازات البريتونية.

خطيرة

ليفيني

صديدي

نزفية

السادس. حسب طبيعة الضرر الذي يلحق بالسطح البريتوني.

1. عن طريق ترسيم الحدود:

التهاب الصفاق المحدود هو خراج أو ارتشاح.

غير محدود - ليس له حدود واضحة وميول لترسيمها

2. حسب الانتشار:

محلي - يشغل قسمًا تشريحيًا واحدًا فقط من تجويف البطن.

منتشر - يحتل 2-5 أقسام تشريحية من تجويف البطن.

عام (إجمالي) - تلف كامل للغشاء البريتوني - 6 أجزاء أو أكثر من تجويف البطن.

سابعا. حسب مراحل التطوير.

1. رد الفعل (أول 24 ساعة، 12 ساعة للـP المثقبة)

2. سام (24-72 ساعة، 12-24 ساعة للـ P المثقب)

3. المحطة الطرفية (أكثر من 72 ساعة، أكثر من 24 ساعة للـ P المثقبة)

كقاعدة عامة، فإن الألم الشديد والممل والمستمر في البطن يتوافق تقريبًا مع مدى العملية، ويزداد مع التنفس والحركة. من الممكن تشعيع حزام الكتف بسبب تهيج الحجاب الحاجز. الشعور بالإعياء. غالبا ما يكون هناك غثيان. الكرسي يتأخر.

من الضروري معرفة مدة المرض، والتغيرات في طبيعة وموقع الألم، وديناميكيات المظاهر السامة، وعلامات المضاعفات.

في عدد كبير من الحالات، من الممكن تحديد علامات المرض السابق (التهاب الزائدة الدودية، التهاب المرارة، تفاقم القرحة الهضمية), تعقيد نموذجيوهو التهاب الصفاق. في كثير من الأحيان، على خلفية بعض التحسن في الرفاهية وانخفاض آلام البطن السابقة، فإنها تكثف فجأة وتصبح منتشرة على نطاق واسع. من هذه اللحظة تتدهور صحتك بشكل حاد ويظهر جفاف الفم والعطش ويزداد معدل ضربات القلب.

التفتيش العام.

يستلقي المريض عادة على ظهره أو على جنبه مع تقريب وركيه إلى بطنه، ولا يغير وضعه، لأن أي حركة أو محاولة للوقوف تؤدي إلى زيادة الألم. إذا كان المريض جالساً، فعند محاولته الاستلقاء، فإن زيادة الألم في البطن أو ظهور ألم في حزام الكتف (أحد أعراض تهيج العصب الحجابي) يجبره على العودة إلى وضعية الجلوس. هذا هو ما يسمى بأعراض "Vanka-Vstanka".

الكلام هادئ. إذا لم يتم مخاطبة المريض فلن يصرخ مطالباً بالاهتمام. مثل هذا السلوك للمريض، وخاصة أنينه الهادئ أثناء التنفس، يجب أن يسبب دائمًا قلقًا خاصًا للطبيب.

من الضروري الانتباه إلى شدة جميع أجزاء العملية المعدية والتسمم - درجة الحرارة، عدم انتظام دقات القلب، وتيرة وعمق التنفس، إلى حالة الوعي، وانتهاكها هو الانعكاس الأكثر وضوحا للتسمم الشديد، الضغط الشريانيوجفاف الأغشية المخاطية للسان والسطح الداخلي للخدين.

عدم انتظام دقات القلب 100-120 في الدقيقة وما فوق، وضغط الدم طبيعي أو مع ميل إلى الانخفاض، وضيق في التنفس 20-24 في الدقيقة.

قد يتجلى اعتلال الدماغ السام في شكل خمول أو هياج أو هذيان.

يعكس الشحوب، وخاصة رخامي الجلد، انتهاكًا عميقًا لدوران الأوعية الدقيقة.

التفتيش الخاص.

عادة ما يكون البطن متناظرًا، ومنتفخًا إلى حدٍ ما، ولا يشارك في التنفس. عن طريق الجس، يتم تحديد الألم المنتشر الشديد والتوتر وأعراض مندليان وششتكين بلومبرغ. عادة ما يكون هناك ضعف حاد أو غياب الضوضاء التمعجية.

ومن الضروري التحقق من وجود الغاز الحر عن طريق اختفاء بلادة الكبد والسائل الحر عن طريق وجود بلادة صوت القرع في المناطق الجانبية والتي تختفي عند الانقلاب على الجانب.

قد يكشف فحص المستقيم والمهبل عن ترهل في القبو وألم بسبب تراكم الإفرازات الالتهابية.

في التحليل العامالدم - زيادة عدد الكريات البيضاء الواضحة، التحول الواضح إلى اليسار للشباب. في التحليل الكيميائي الحيويتم الكشف عن ارتفاع السكر في الدم الطبيعي أو ارتفاع السكر في الدم ، وزيادة معتدلة في اليوريا والكرياتينين و ALAT و ASAT والفوسفاتيز القلوي وعلامات متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.

الفحص المختبري.

يكشف الفحص المختبري عن زيادة عدد الكريات البيضاء بشكل واضح (14-20×109/لتر)، عادة مع تحول صيغة الكريات البيضإلى اليسار، قلة اللمفاويات ونقص الكريات البيضاء، قلة العدلات، قلة الصفيحات. لتحديد تقييم درجة التسمم، يتم استخدام مؤشر تسمم الكريات البيض Kalf-Kalif (LII).

في المرحلة التفاعلية، كقاعدة عامة، تصل إلى 4، في المرحلة السامة - 8، في المرحلة النهائية - يمكن أن تصل إلى قيم 12 - 18.

أثناء الفحص الكيميائي الحيوي، من الممكن اكتشاف زيادة في الهيماتوكريت، واليوريا، والكرياتينين، والترانساميناسات، والبيليروبين، والجلوكوز، واللاكتات، وانتهاك نظام التخثر، والتحول في التوازن الحمضي القاعدي، وزيادة في pCO2، وانخفاض في pO2 - دليل على خلل في مختلف الأجهزة والأنظمة.

أبحاث إضافية.

يمكن تأكيد وجود الغاز والسائل الحر عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية.

يمكن أن يكشف فحص الأشعة السينية عن وجود غازات حرة، وكؤوس كلويبر، وقباب الحجاب الحاجز المرتفعة، ومحدودية حركتها بسبب التورم أو توتر العضلات. في الحالات الشديدة، تظهر علامات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) في الرئتين.

إذا كان هناك شك في التشخيص، يتم إجراء تنظير البطن، حيث يمكن تحديد مصدر ومدى وطبيعة التهاب الصفاق.

يمكن تأكيد وجود التهاب الصفاق عن طريق بزل البطن إذا تم الحصول على الإفرازات المميزة.

في المراحل التفاعلية والنهائية، تختلف المظاهر السريرية لالتهاب الصفاق بشكل كبير.

في مرحلة رد الفعل، يسود الألم. في كثير من الأحيان يتم تحديد منطقة الألم الأكبر المقابلة التركيز الأساسياشتعال. يتم التعبير عن توتر عضلات جدار البطن. يبدو البطن المتوتر بشكل حاد متراجعًا إلى حد ما - "الزورقي" ، وهذا هو سمة خاصة لالتهاب الصفاق مع ثقب الأعضاء المجوفة. أعراض مندل وششتكين-بلومبرج متميزة. عادة ما يتم إضعاف التمعج بشكل حاد.

لا توجد علامات واضحة للجفاف. يصل عدم انتظام دقات القلب إلى 90 - 100 في الدقيقة، وضيق في التنفس نادر. من الممكن التعرف على بعض عناصر مرحلة الصدمة الانتصابية - الإثارة، ارتفاع ضغط الدم.

كثرة الكريات البيضاء العدلة 12-18x109 / لتر ، قلة اللمفاويات ونقص الوحيدات ، كثرة الكريات البيضاء. الاختبارات البيوكيميائية لا تكشف عن أي انحرافات كبيرة.

في المرحلة النهائية، قد يكون من الصعب جدًا تشخيص التهاب الصفاق إذا لم يكن من الممكن معرفة تاريخ المرض من الأقارب.

يتكرر القيء الخفيف للمحتويات الراكدة عدة مرات في اليوم. عادة ما يكون البراز بمفرده، أو بعد الحقنة الشرجية، ضئيلًا، وغالبًا ما يكون ذو رائحة كريهة (إنتانية).

مريض ديناميكي، خامل، يعاني من الجفاف الشديد، عيون غائرة، ملامح وجه حادة، يتنفس بسرعة سطحية، غالبًا مع تأوه هادئ. لا يستطيع إخراج لسانه الجاف "الذي يشبه الفرشاة"، لأن الأسطح الداخلية لخديه جافة أيضًا.

البطن منتفخ بشكل كبير ومؤلم قليلاً بشكل غير متساو. أعراض مندل وششتكين بلومبرغ مشكوك فيها. صوت الإيقاع غير متساوي. يمكنك اكتشاف أحد أعراض "الصمت المميت" - عندما يتم سماع أصوات الجهاز التنفسي والأوعية الدموية بدلاً من الأصوات المعوية. عندما تهز جدار البطن بيدك، قد تسمع "ضجيج الرش".

تكشف الصور الشعاعية البسيطة عن أكواب كلويبر المتعددة.

عدم انتظام دقات القلب أعلى من 120، يتم تقليل ضغط الدم، خاصة بعد النقل، يتم الحفاظ عليه بالقرب من وضعها الطبيعي فقط على خلفية التسريب المكثف. يصل ضيق التنفس إلى حوالي 30، وغالبًا ما ينخفض ​​​​تشبع الأكسجين في الدم (StO2). توجد في الرئتين ظلال كروية بأحجام مختلفة، وهي من سمات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، وماء الصدر.

في اختبار الدم، تكون كثرة الكريات البيضاء في بعض الأحيان عبارة عن نقص الكريات البيض، وهو تحول حاد إلى اليسار، إلى خلايا البلازما الصغيرة في بعض الأحيان.

أظهر التحليل الكيميائي الحيوي علامات واضحة على وجود MODS.

منتجات النشاط الميكروبيوعمليات التحلل الذاتي التي تحدث أثناء التهاب الصفاق تؤدي إلى التسمم. يحدث تعبئة المواد الوعائية النشطة، مثل الأدرينالين والنورادرينالين وهرمونات الغدة الكظرية والهستامين والكينين. هذا الأخير يسبب توسعا قويا في الشعيرات الدموية وزيادة نفاذية جدرانها. ونتيجة لذلك، تتراكم كمية كبيرة من السوائل التي تحتوي على نسبة عالية من العناصر المورفولوجية والبروتين في تجويف البطن. إلى جانب ذلك، يتم فقدان السوائل والكهارل عن طريق القيء، وكذلك نتيجة احتباس كمية كبيرة من هذه المواد في الأمعاء، بسبب زيادة ونى الأمعاءأو الانسداد الشللي. يؤدي فقدان السوائل بشكل كبير إلى جفاف الجسم، وهو ما ينعكس في انخفاض كمية البلازما المنتشرة. يتطور نقص حجم الدم واضطرابات تركيز الدم ودوران الأوعية الدقيقة. ضعف إعادة امتصاص الماء والإفرازات في الأمعاء يؤدي إلى تفاقم نقص حجم الدم.

تغييرات حادة في الوظائف طبيعة الأجهزة المختلفةوتنظيم الغدد الصم العصبية أثناء التهاب الصفاق لا يعتمد فقط على تهيج المستقبلات البريتونية ونقص حجم الدم، ولكن أيضًا على التسمم الناجم عن المواد التي تتشكل في تجويف البطن والأمعاء نتيجة لنشاط الميكروبات وعمليات التحلل الذاتي وانحراف استقلاب الأنسجة. تدخل الميكروبات وسمومها إلى الجهاز اللمفاوي والدم بكميات كبيرة. جزء كبير منهم يخترق الكبد من خلال نظام الوريد البابي. الكبد هو أقوى عضو لإزالة السموم والحاجز الأول للسموم المختلفة. التغيرات التي تطرأ على الكبد بسبب زيادة التأثيرات السامة عليه تؤدي إلى انخفاض كبير في وظيفته المضادة للسموم. تنخفض القدرة على تكوين اليوريا، ويتعطل تخليق البروتين، وتتشوه عمليات الطاقة.

نتيجة ل الآثار السامة الضارةيفقد الكبد تدريجياً وظيفته الحاجزية، مما يؤدي بدوره إلى زيادة التسمم بسبب التهاب الصفاق التدريجي ونتيجة للانتهاك العمليات الأيضيةفي الكبد نفسه وفي الأعضاء الأخرى. يتأثر الجهاز الأنبوبي للكلى. يؤدي القصور الأنبوبي إلى ضعف إعادة الامتصاص. يظهر التبول مع نقص التنسج، ويحدث آزوتيميا، ويتطور الحماض الاستقلابي. يؤدي دخول السموم المختلفة (السموم والأمونيا والمثبطات والأيضات الأخرى) إلى مزيد من تثبيط عمليات التمثيل الغذائي في جميع الأنسجة، مما يؤثر على الوظيفة من نظام القلب والأوعية الدموية، يساهم في تعميق الاضطرابات في توازن المنحل بالكهرباء والحالة الحمضية القاعدية، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى تغييرات لا رجعة فيها في التوازن.

في التسبب في التهاب الصفاقجنبا إلى جنب مع نقص حجم الدم والعوامل السامة، فإن خلل الجهاز الهضمي (الانسداد الوظيفي) له أهمية كبيرة. يؤدي شلل جزئي في الأمعاء إلى زيادة إطلاق الأمونيا والهستامين، وتعطل عمليات الامتصاص والهضم الجداري، ونتيجة لذلك تتراكم كمية كبيرة من المحتوى في الأمعاء، والتي تتحلل وتكون بمثابة بيئة ممتازة لتطوير الكائنات الحية الدقيقة. كل هذا يعزز اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الموجودة.

هكذا، التهاب الصفاقعبارة عن مجموعة معقدة من الاضطرابات المورفولوجية والتغيرات الوظيفية التي يتم فيها الكشف عن تفاعل معقد من تفاعلات الغدد الصم العصبية ونقص حجم الدم والتسمم وانسداد الأمعاء الشللي، مما يؤثر باستمرار على بعضها البعض ويؤدي إلى قصور الدورة الدموية والتنفس وتعطيل عمليات التمثيل الغذائي في أنسجة الجسم. جسم. مع التهاب الصفاق المحلي والمكيس، لا يتم ملاحظة هذا المجمع المعقد من الاضطرابات دائمًا؛ في كثير من الأحيان تحدث مع مظاهر عامة خفيفة.

عيادة التهاب البريتون

مسار وأعراض التهاب الصفاقتعتمد على العديد من الأسباب: نوع الميكروبات وضراوتها، وحالة القوى المناعية للجسم، والعلاج السابق، وما إلى ذلك. إن الوقت الذي انقضى منذ بداية التهاب الصفاق يؤثر بلا شك على الشخصية. الاعراض المتلازمةوبالتالي يشكل الأساس لتقسيم التهاب الصفاق إلى مراحل تطوره. هذا التقسيم تعسفي إلى حد ما، منذ ذلك الحين العملية الالتهابيةلا يخضع الصفاق دائمًا لجميع مراحل التطور، ونتيجة للعلاج، قد ينقطع في مرحلة أو أخرى. بالإضافة إلى ذلك، لا توجد حدود واضحة للانتقال من مرحلة إلى أخرى. نحن نلتزم برأي V. I. Struchkov، الذي يعتقد أنه من المستحسن تقسيم التهاب الصفاق إلى ثلاث مراحل. المرحلة الأولى تستمر 1-2 أيام. يتميز بعملية التهابية محدودة، تتجلى في احتقان الغلاف البريتوني وتكوين إفرازات قيحية مصلية أو ليفية، عند امتصاصها يلاحظ تسمم خفيف.

سريرياويلاحظ بعض الإثارة للمريض، وزيادة معتدلة في درجة الحرارة، وزيادة معدل ضربات القلب، والتغيرات في تكوين الدم (زيادة عدد الكريات البيضاء، العدلات). يشكو المريض من آلام شديدة في البطن، خاصة في منطقة مصدر التهاب الصفاق، والغثيان. يظهر القيء وتوتر عضلات البطن وأعراض بلومبرج-شيتكين. تستمر المرحلة الثانية عادة من اليوم الثالث إلى اليوم الخامس من المرض. يرجع ذلك إلى حقيقة أنه خلال هذا الوقت يشارك جزء متزايد من الصفاق في العملية الالتهابية، ويزيد التسمم ويؤدي إلى تعطيل الآليات التعويضية. بادئ ذي بدء، يتم التعبير عن ذلك في شلل الشعيرات الدموية والأوعية الكبيرة لأعضاء البطن، وترسب الدم فيها وانتهاك حاد للدورة الدموية. يتسارع النبض إلى 120-140 في الدقيقة، ويقل ملئه. تتفاقم حالة المريض ويصبح القيء مستمرًا. ينتشر ألم البطن على نطاق واسع، وتنتفخ الأمعاء بشكل حاد، وتنتشر أعراض بلومبرج-ششتكين في جميع أنحاء البطن. عن طريق القرع، يتم الكشف عن الانصباب في المناطق المنحدرة من البطن. ويلاحظ فرط عدد الكريات البيضاء الشديد والعدلات.

المرحلة الثالثة من التهاب الصفاقالعائدات بشكل مختلف. في بعض الحالات، نتيجة للعلاج المعقد، بالفعل في اليوم 4-6 من لحظة المرض، يتم تحديد الحدود والحد من العملية الالتهابية القيحية. وفي هذا الصدد، ينخفض ​​​​التسمم بسرعة، وتتحسن حالة المريض وتنتهي العملية. وفي حالات أخرى، يتقدم المرض، ويزداد التسمم، والذي يتجلى في تدهور الحالة العامة للمريض: يصبح الوعي مشوشًا أو تظهر النشوة، ويكون النبض متقطعًا، وينخفض ​​ضغط الدم بشكل حاد. على الرغم من الانتفاخ الحاد، فإن الألم وتهيج الصفاق أقل وضوحًا. تضعف وظائف الكلى والكبد بشكل حاد، مما يؤدي إلى الموت السريع. عند استخدام المضادات الحيوية، يتم ملاحظة أشكال محو التهاب الصفاق، مما يجعل من الصعب تحديد مرحلة التهاب الصفاق. من الصعب أيضًا اكتشاف الطبيعة المرحلية للعملية في الأشكال الخاطفة النادرة من التهاب الصفاق، عندما تحدث الوفاة خلال يوم أو يومين.

الخصائص المسببة:

• · أساسي؛
• · ثانوي؛
• · بعد الثانوي.
• - الانتشار:
  • · محلي: محدود، غير محدود؛
  • واسع الانتشار (منسكب).
• - طبيعة الإفرازات :
• · الفيبرينية المصلية.
• · صديدي ليفي.
• · صديدي.
• برازي
• · الصفراء.
• · النزفية.
• · المواد الكيميائية.
• - مرحلة تدفق العملية:
• · غياب الإنتان.
• · الإنتان.
• · الإنتان الشديد.
• · الصدمة الإنتانية (المعدية السامة).

أساس التصنيف هو تحديد ثلاث فئات مسببة لالتهاب الصفاق الابتدائي والثانوي والثالث.

يعتبر التهاب الصفاق الأولي (1-5٪) من أشكال المرض الذي تتطور فيه العملية الالتهابية دون المساس بسلامة الأعضاء المجوفة، والتهاب الصفاق هو نتيجة للانتشار الدموي التلقائي للكائنات الحية الدقيقة في الغلاف البريتوني أو إزفاء جزء من الصفاق. عدوى أحادية محددة من أعضاء أخرى. كنوع من التهاب الصفاق الأولي، يتم تمييز التهاب الصفاق العفوي عند الأطفال، والتهاب الصفاق العفوي عند البالغين والتهاب الصفاق السلي. عادة ما يتم تمثيل مسببات الأمراض عن طريق العدوى الأحادية.

• · يحدث التهاب الصفاق "العفوي" عند الأطفال في فترة حديثي الولادة أو في سن 4-5 سنوات. في الحالة الأخيرة، قد يكون وجود أمراض جهازية (الذئبة الحمامية) أو المتلازمة الكلوية عاملاً مؤهبًا.
• · التهاب الصفاق العفوي عند البالغين غالبا ما يتطور بعد تصريف الاستسقاء الناجم عن تليف الكبد، وكذلك مع الاستخدام المطول للقسطرة لغسيل الكلى البريتوني. يشمل هذا الشكل أيضًا التهاب الصفاق، الذي يتطور عند النساء بسبب انتقال البكتيريا إلى تجويف البطن من المهبل عبر قناة فالوب.
• · التهاب الصفاق السلي هو نتيجة للعدوى الدموية في الصفاق مع آفات معوية محددة، وكذلك مع التهاب البوق السلي والتهاب الكلية السلي.

التهاب الصفاق الثانوي هو الفئة الأكثر شيوعًا، فهو يجمع بين عدة أنواع من التهاب الصفاق.

• - التهاب الصفاق الناتج عن ثقب وتدمير أعضاء البطن.
• - التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية.
• - التهاب الصفاق ما بعد الصدمة:
• بسبب صدمة البطن المغلقة (الحادة) ؛
• بسبب اختراق الجروح في البطن.

يتم دراسة التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية بشكل منفصل عن التهاب الصفاق التالي للصدمة، على الرغم من أن الجراحة تعتبر أيضًا إصابة. والحقيقة هي أنه أثناء العملية، يتم تقليل درجة العواقب السلبية لتلف الأنسجة بشكل كبير من خلال تحسين التقنيات والأدوات الجراحية، ويتم تسوية رد فعل الجسم على الضرر عن طريق التخدير متعدد المكونات.

من الصعب بشكل خاص تشخيص وعلاج التهاب الصفاق الثالثي. يشير هذا المصطلح إلى التهاب الصفاق، وهو ذو طبيعة "متكررة"، ويشار إليه أحيانًا باسم التهاب الصفاق "المستمر" أو "المتكرر". وعادة ما يتطور في فترة ما بعد الجراحةفي المرضى (أو الجرحى والضحايا) الذين نجوا من المواقف الحرجة والحرجة، والذين لديهم استنفاد واضح لآليات الدفاع المضادة للعدوى. يتميز مسار التهاب الصفاق هذا بصورة سريرية غير واضحة وخلل محتمل في أعضاء متعددة ومظاهر التسمم الداخلي المقاومة للعلاج. تعتبر عوامل الخطر الرئيسية لتطور التهاب الصفاق الثالث هي سوء التغذية (الإرهاق) للمريض، وانخفاض تركيز الزلال في البلازما، ووجود مسببات الأمراض الإشكالية، وعادة ما تكون مقاومة لمعظم المضادات الحيوية المستخدمة، وتطور فشل الأعضاء.

الفرق الرئيسي بين التهاب الصفاق الثانوي والثالث هو ذلك الصورة السريريةيحدث التهاب الصفاق الثانوي بسبب رد فعل الجسم الوقائي على شكل إطلاق كمية كبيرةالسيتوكينات المسببة للالتهابات استجابة لدخول عامل معدي والعملية التدميرية النامية في أحد أقسام تجويف البطن. في حين يعتبر التهاب الصفاق الثالثي، حسب معظم المؤلفين، عدم قدرة جسم المريض على تكوين استجابة كافية على المستويين الجهازي والمحلي نتيجة لانتشار السيتوكينات المضادة للالتهابات (نتيجة استنفاد البروتينات الداعمة). تجمع التهابي من السيتوكينات) استجابة للتطور عملية معديةفي تجويف البطن. أثناء الجراحة، ليس من الممكن دائمًا تحديد مصدر التهاب الصفاق الثالثي.

من الناحية العملية، يمكن اعتبار تقسيم التهاب الصفاق إلى موضعي وواسع النطاق (منتشر) ذا أهمية أساسية. في هذه الحالة، ينقسم التهاب الصفاق المحلي إلى محدود (ارتشاح التهابي، خراج) وغير محدود، عندما تكون العملية مترجمة فقط في أحد الجيوب البريتونية. إذا كان التهاب الصفاق المحلي، بدءًا من الوصول إلى جانب القضاء على المصدر، يتم تقليص المهمة إلى الصرف الصحي للمنطقة المصابة فقط مع اتخاذ التدابير لمنع انتشار العملية، ففي حالة التهاب الصفاق واسع النطاق، يلزم إجراء صرف صحي واسع النطاق، غالبًا مع الغسيل المتكرر لتجويف البطن.

يعتمد المسار السريري لالتهاب الصفاق وتكتيكات العلاج المناسبة على طبيعة الإفرازات الالتهابية والشوائب المرضية القادمة من الأعضاء المجوفة في البطن. تغطي خصائص الإفرازات المدرجة في التصنيف (مصلية ليفية، ليفية قيحية، قيحية) الأنواع الرئيسية من التهاب الصفاق التي يستخدمها الجراحون العمليون مع التركيز على مبدأ التصنيف هذا عند إجراء تشخيص ما بعد الجراحة.

تتضمن قائمة الخصائص التي تعتمد على الشوائب المرضية (التهاب الصفاق البرازي والصفراء والنزفي والكيميائي) أيضًا مكونات مهمة تحدد الاختلافات النوعية في المسار السريري لالتهاب الصفاق وتؤثر على التشخيص. لذلك، يتم الإشارة إليها عادة في تشخيص ما بعد الجراحة. يتم تشخيص التهاب الصفاق البرازي عندما يكون هناك تلوث كبير للإفرازات بمحتويات القولون أو اللفائفي.

ينذر هذا المزيج المرضي بمسار سريري حاد بسبب الدخول الوفير للبكتيريا اللاهوائية وسالبة الجرام في الإفرازات، وهي وسيلة بروتينية مغذية. يمكن أن يسبب مزيج من الصفراء غير المصابة تأثيرًا كيميائيًا مهيجًا قصير المدى على الصفاق، وبعد التكيف معه قد لا تتطور العملية الالتهابية في تجويف البطن لفترة طويلة نسبيًا (تصل إلى عدة أسابيع) حتى تحدث عدوى ثانوية للإفرازات. . يرتبط التهاب الصفاق النزفي (عندما يختلط الدم المسكوب في تجويف البطن مع الإفرازات) بخطر الاستعمار السريع للنباتات الدقيقة في ظروف وسط غذائي غني (الدم) ونظام ثابت حراريًا مميزًا للبيئات الداخلية للجسم.

أخيرًا، من المناسب الحديث عن التهاب الصفاق الكيميائي المراحل الأولىنخر البنكرياس غير المصاب أو ثقب القرحة الهضمية. تساهم الشوائب الكيميائية العدوانية في الظهور السريري المبكر لهذا النوع من التهاب الصفاق، مما يؤدي إلى إجراء عمليات مبكرة (للقرحة المثقوبة) أو إزالة الإفرازات أثناء المراجعة بالمنظار (لالتهاب الصفاق المدمر)، وهذا بدوره يخلق ظروفًا أكثر ملاءمة للعلاج الفعال.

بعد إدخال مفهوم “الإنتان البطني” في الأدبيات المحلية في السنوات الأخيرة، أصبح من الممكن وبقدر كافٍ من اليقين التمييز بين مراحل تطور العملية المرضية أثناء التهاب الصفاق، اعتمادًا على وجود علامات الإنتان وأعراضه. خطورة.

بالإضافة إلى الخصائص المشار إليها لالتهاب الصفاق، يجب أن يشير التشخيص السريري أولاً إلى سببه الأنفي (المرض الأساسي).