بيت → البول أعراض أمراض النسيج الضام لدى البالغين. علاج أعراض التهاب الأنسجة الضامة. أمراض الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام في هذا القسم

أعراض أمراض النسيج الضام لدى البالغين. علاج أعراض التهاب الأنسجة الضامة. أمراض الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام في هذا القسم

أصناف النسيج الضامتوجد في العديد من أعضاء وأنظمة أجسامنا. يشاركون في تكوين سدى الأعضاء والجلد والعظام والغضاريف وجدران الدم والأوعية الدموية. وهذا هو السبب في أنه من المعتاد في أمراضها التمييز بين الأمراض الموضعية، عندما يشارك نوع واحد من هذا النسيج في العملية المرضية، والأمراض الجهازية (المنتشرة)، التي تتأثر فيها عدة أنواع من الأنسجة الضامة.

تشريح ووظيفة النسيج الضام

من أجل فهم كامل لشدة هذه الأمراض، من الضروري أن نفهم ما هو النسيج الضام. يتكون هذا النظام الفسيولوجي من:

المصفوفة بين الخلايا: ألياف مرنة وشبكية وكولاجينية.
العناصر الخلوية (الخلايا الليفية): الخلايا العظمية، الخلايا الغضروفية، الخلايا الزليلية، الخلايا الليمفاوية، الخلايا البلعمية.

على الرغم من دوره المساعد، يلعب النسيج الضام دورًا مهمًا في عمل الأعضاء والأنظمة. يقوم بوظيفة حماية الأعضاء من التلف ويحافظ على الأعضاء في وضعها الطبيعي، مما يسمح لها بالعمل بشكل صحيح. يغطي النسيج الضام جميع الأعضاء ويشكل جميع السوائل في الجسم.

ما هي الأمراض التي تصنف على أنها أمراض النسيج الضام الجهازية؟

أمراض النسيج الضام الجهازية هي أمراض ذات طبيعة حساسية، حيث يحدث تلف المناعة الذاتية للنسيج الضام في الأنظمة المختلفة. وهي تظهر في مجموعة متنوعة من الصور السريرية وتتميز بمسار متعدد الحلقات.

تشمل أمراض النسيج الضام الجهازية الأمراض التالية:

التهاب حوائط المفصل عقيدي.

تشمل المؤهلات الحديثة أيضًا الأمراض التالية في مجموعة هذه الأمراض:

التهاب الأوعية الدموية الجهازية.

لكل مرض من أمراض النسيج الضام الجهازية علامات وأسباب عامة ومحددة.

الأسباب

ينشأ تطور مرض النسيج الضام الجهازي عن طريق سبب وراثي، ولكن هذا السبب وحده لا يكفي لتحفيز المرض. يبدأ المرض في الظهور تحت تأثير واحد أو أكثر من العوامل المسببة. قد يكونوا:

إشعاعات أيونية؛
عدم تحمل المخدرات
تأثيرات درجة الحرارة؛
أمراض معدية‎تؤثر على جهاز المناعة.
التغيرات الهرمونية أثناء الحمل أو؛
عدم تحمل بعض الأدوية.
زيادة التشميس.

جميع العوامل المذكورة أعلاه يمكن أن تسبب تغيرات في الجهاز المناعي. وهي مصحوبة بإنتاج الأجسام المضادة التي تهاجم هياكل الأنسجة الضامة (الخلايا الليفية والهياكل بين الخلايا).

علامات عامةجميع أمراض النسيج الضام لها علامات مشتركة:

ملامح بنية الكروموسوم السادس التي تسبب الاستعداد الوراثي.
تتجلى بداية المرض بأعراض خفيفة ولا يُنظر إليها على أنها أمراض النسيج الضام.
بعض أعراض الأمراض متطابقة.
تمتد الاضطرابات إلى أجهزة الجسم المتعددة.
يتم تشخيص الأمراض وفقا لمخططات مماثلة.
تم اكتشاف تغييرات ذات ميزات مماثلة في الأنسجة.
مؤشرات الالتهاب في الاختبارات المعملية متشابهة.
مبدأ واحد لعلاج أمراض النسيج الضام الجهازية المختلفة.

علاج

عندما تظهر أمراض النسيج الضام الجهازية، يحدد طبيب الروماتيزم اختبارات المعملتحدد درجة نشاطهم تكتيكات العلاج الإضافي. في الحالات الخفيفة، يوصف للمريض جرعات صغيرة من أدوية الكورتيكوستيرويد. في حالة المسار العدواني للمرض، يتعين على المتخصصين وصف جرعات أعلى من الكورتيكوستيرويدات للمرضى، وإذا كان العلاج غير فعال، يتم استكمال نظام العلاج بتثبيط الخلايا.

عندما تحدث أمراض النسيج الضام الجهازية في شكل حاد، يتم استخدام تقنيات فصادة البلازما لإزالة وقمع المجمعات المناعية. بالتوازي مع طرق العلاج هذه، يوصف للمرضى دورة تشعيع للغدد الليمفاوية، مما يساعد على وقف إنتاج الأجسام المضادة.

مطلوب إشراف طبي وثيق بشكل خاص لإدارة المرضى الذين لديهم تاريخ من تفاعلات فرط الحساسية لبعض الأدويةوالمنتجات الغذائية، و.
عندما يتم اكتشاف تغيرات في تكوين الدم، فإن أقارب هؤلاء المرضى الذين يتم علاجهم بالفعل من أمراض النسيج الضام الجهازية يتم تضمينهم أيضًا في مجموعة المخاطر.

أحد العناصر المهمة في علاج مثل هذه الأمراض هو الموقف الإيجابي للمريض أثناء العلاج والرغبة في التخلص من المرض. يمكن تقديم مساعدة كبيرة من قبل أفراد عائلة المريض وأصدقائه، الذين سيدعمونه ويسمحون له بالشعور بملء حياته.

أي طبيب يجب أن أتصل؟

يتم علاج أمراض النسيج الضام المنتشرة من قبل طبيب الروماتيزم. إذا لزم الأمر، يتم جدولة التشاور مع المتخصصين الآخرين، في المقام الأول طبيب الأعصاب. يمكن أن يساعد في العلاج طبيب الأمراض الجلدية وطبيب القلب وأخصائي أمراض الجهاز الهضمي وغيرهم من الأطباء، لأن أمراض النسيج الضام المنتشرة يمكن أن تؤثر على أي أعضاء في جسم الإنسان.

الفصل 24. أمراض الأنسجة الضامة

تشمل أمراض النسيج الضام المنتشرة التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل عند الأطفال، والذئبة الحمامية الجهازية، وتصلب الجلد، والتهاب الجلد والعضلات، ومتلازمة سجوجرن. وأكثرها شيوعًا هو التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية، والتي لا تزال أسبابها غير معروفة.

24.1. التهاب المفصل الروماتويدي

يعتبر التهاب المفاصل الروماتويدي من التهابات المفاصل المزمنة الشائعة 1 مع التهاب غير محدد في المفاصل الطرفية، وعادة ما يكون متناظرًا. في كثير من الأحيان، جنبا إلى جنب مع متلازمة المفصل، ويلاحظ المظاهر الجهازية.

علم الأوبئة.معدل الانتشار حوالي 1٪. تمرض النساء 2-3 مرات أكثر من الرجال.

طريقة تطور المرض.في التهاب المفاصل الروماتويدي، تتكشف عمليتان مترابطتان في المفاصل: تنشيط وانتشار خليتين مناعيتين (الخلايا الليمفاوية والبلاعم) مع إنتاج الأجسام المضادة الذاتية وإطلاق وسطاء الالتهابات، وكذلك تكاثر خلايا الغشاء الزليلي 3، والتي تشكل عدوانية الأنسجة الحبيبية - السبل، تنمو في المفصل وتدمر الغضروف والعظم تحت الغضروفي. يعتبر تنشيط الجهاز المناعي العملية الأولية التي تؤدي إلى تكاثر الخلايا الزليلية.

في التهاب المفاصل الروماتويدي، تنمو الشعيرات الدموية في الغضروف، مما يعزز اختراق السبل وتدميره. تتكاثر خلايا البانوس وتحمل العديد من جزيئات الالتصاق على سطحها وتفرز الإنزيمات المحللة للبروتين وتدمر ما قريب منها

1 التهاب المفاصل هو التهاب في المفصل، والتهاب المفاصل هو التهاب في عدة مفاصل.

2 التكاثر – نمو الأنسجة من خلال تكوين خلايا جديدة.

3 الغشاء الزليلي هو غشاء من النسيج الضام يغطي الجزء الخارجي من المفصل.

الأنسجة - الغضاريف والعظام تحت الغضروف. يؤدي تدمير الغضروف والعظم تحت الغضروفي إلى تكوين تآكلات في الأسطح المفصلية، وتشوه المفاصل مع خلع جزئي، ومن ثم تصلب مفصل واحد.

مجمع أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي.يمكن أن يبدأ المرض بشكل حاد، مع حدوث تلف متزامن للعديد من المفاصل، أو (في أغلب الأحيان) يتقدم تدريجيًا.

تسبب العملية الالتهابية في المفصل الألم والتورم وتقييد الحركة. تيبس وألم في المفاصل الصغيرة لليدين والقدمين يشتد في الصباح، بعد البقاء لفترة طويلة في وضعية واحدة، ويختفي مع الحركة. في الوقت نفسه، تظهر اضطرابات النوم، والشعور بالضيق، والضعف أثناء النهار، وزيادة التعب، وفقدان الوزن.

المظاهر المفصلية.المفاصل مشوهة، تشوه المفاصل بين السلاميات ملحوظ بشكل خاص، تصبح مغزلية الشكل. نموذجي لالتهاب المفاصل الروماتويدي هو انحراف الأصابع إلى الجانب الزندي (الانحراف الزندي) والانزلاق المتزامن للأوتار الباسطة من المفاصل السنعية السلامية.

إلى المظاهر النظاميةيشمل التهاب المفاصل الروماتويدي العقيدات الروماتويدية تحت الجلد (عقيدات كثيفة تحت الجلد في منطقة نتوءات العظام وبالقرب من المفاصل وعلى الأسطح الباسطة)، والتهاب الأوعية الدموية 2، والانصباب الجنبي أو التامور، ومتلازمة سجوجرن (جفاف الغشاء المخاطي للفم والعينين). والأغشية المخاطية الأخرى).

مسار وشدة المرض.مسار المرض مزمن، والتهاب المفاصل الروماتويدي يمكن أن يبدأ في أي عمر (عادة في 25-50 سنة). يمكن أن يؤدي المرض إلى التدمير التدريجي لكل من الهياكل المفصلية وخارج المفصلية.

طرق التشخيص والفحص.يعتمد التشخيص على شكاوى المريض (ألم المفاصل والتيبس الصباحي). أهمية عظيمةلديه فحص المفاصل المصابة (الآفة المتناظرة والانحراف الزندي).

تعتبر العلامة المصلية الرئيسية لالتهاب المفاصل الروماتويدي هي العامل الروماتويدي، والذي يتم اكتشافه في 80-90٪ من المرضى (التهاب المفاصل الروماتويدي الإيجابي المصل) (الجدول 24-1).

1 - داء اللاصق هو عدم حركة المفاصل الناتج عن تطور الالتصاقات الليفية أو الغضروفية أو العظمية بين الأسطح المفصلية للعظام المفصلية.

2 التهاب الأوعية الدموية هو التهاب الأوعية الدموية.

العلامات الإشعاعية النموذجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي:

زيادة متناظرة في حجم الأنسجة الرخوة حول المفصل.

هشاشة العظام حول المفصل 1؛

تضييق المساحة المشتركة.

تآكل هامشي للمفاصل.

عدم وجود نمو واضح في العظام 2. اقترحت الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم معايير تشخيصية واضحة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. يعتبر تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي صحيحًا فقط عندما يكون لدى المريض 4 معايير على الأقل. يجب أن تكون مدة وجود المعايير 1-4 6 أسابيع على الأقل.

المعايير التشخيصية لالتهاب المفاصل الروماتويدي (جمعية الروماتيزم الأمريكية، مراجعة 1987):

تصلب في الصباح يستمر لمدة ساعة على الأقل.

التهاب المفاصل في ثلاثة مفاصل على الأقل.

التهاب مفاصل مفاصل اليد (المعصم، السلامي السلامي أو السلامي القريب)؛

تماثل التهاب المفاصل.

العقيدات الروماتويدية.

الكشف عن عامل الروماتويد في مصل الدم بطريقة لا تعطي نتائج إيجابية أكثر من 5% في المجموعة الضابطة؛

تغيرات الأشعة السينية (تغيرات في اليد – تآكل أو هشاشة العظام حول المفصل بشكل واضح).

24.2. التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي

يتطور التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال قبل سن 16 عامًا ويشبه في العديد من النواحي التهاب المفاصل الروماتويدي لدى البالغين. في التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، يستمر تلف واحد أو أكثر من المفاصل لمدة 3 أشهر أو أكثر. يتم ملاحظة التهاب المفاصل قليلًا (50٪) والتهاب المفاصل المتعدد (40٪) في كثير من الأحيان. عند الأطفال الصغار، يحدث المرض بشكل حاد (متلازمة ستيل)، بشكل رئيسي مع مظاهر جهازية.

1 هشاشة العظام هي انخفاض في كثافة المعادن في العظام.

2 نمو العظام الهامشية - النابتات العظمية نموذجية لمرض مشترك آخر شائع - هشاشة العظام.

علم الأوبئة.معدل الانتشار هو حالة واحدة لكل 1000 طفل.

مجمع أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي. المظهر الرئيسي (70٪) هو المتلازمة المفصلية. ومع ذلك، على عكس التهاب المفاصل الروماتويدي لدى البالغين، غالبا ما تشارك المفاصل الكبيرة في العملية المرضية - الركبة والورك والكاحل والمعصم والكوع. في الأطفال، تشمل العملية المرضية العمود الفقري العنقي والمفاصل الفكية الصدغية، مما يؤدي إلى تطور الفك الصغير، وهو اسم مرضي للأطفال - "فك الطائر" مع فتحة فم محدودة. تؤثر مشاركة مفاصل الورك في هذه العملية على وضعية الطفل (يزيد القعس)، وتصبح المشية "تشبه البطة".

بالتزامن مع المتلازمة المفصلية، يتطور ضمور العضلات، وخاصة بالقرب من المفصل المصاب. قد يعاني بعض الأطفال المصابين بمرض شديد (ما يصل إلى 30٪) من مظاهر خارج المفصل: حمى حموية طويلة الأمد (أسابيع أو أشهر)، خاصة في الصباح، طفح جلدي، تضخم الغدد الليمفاوية، تضخم الطحال، تلف القلب (التهاب عضلة القلب، التهاب التامور). ، تلف الرئة (التهاب رئوي)، تلف العين مع انخفاض تدريجي في حدة البصر حتى العمى الكامل.

تشخبصيتم تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال بناءً على المعايير المذكورة أدناه.

المعايير التشخيصية لالتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال (جمعية الروماتيزم الأمريكية، مراجعة 1987):

ظهور المرض قبل سن 16 عامًا؛

إصابة واحد أو أكثر من المفاصل مع تورم/انصباب أو اثنتين من العلامات التالية: وظيفة محدودة، ألم عند الجس، زيادة في درجة الحرارة المحلية؛

مدة التغييرات المشتركة لا تقل عن 6 أسابيع؛

استبعاد جميع الأمراض الروماتيزمية الأخرى.

24.3. الذئبة الحمامية الجهازية

الذئبة الحمامية الجهازية هي مرض النسيج الضام المنتشر الأكثر شيوعًا لدى البالغين. المظاهر السريرية الرئيسية ناتجة عن التهاب الأوعية الدموية مع تلف سائد للأوعية الصغيرة. ما يصل إلى 90٪ من المرضى الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية يشكون

وهي تؤثر على مظاهر المفاصل بدءًا من الألم المفصلي العابر وحتى التهاب المفاصل المتعدد الحاد، والتي تحدث أحيانًا قبل عدة سنوات من ظهور الأعراض الأخرى.

علم الأوبئة.معدل الانتشار هو حالة واحدة لكل 1000 من السكان. هذا المرض أكثر شيوعًا عند النساء الشابات (90٪) والأطفال.

طريقة تطور المرض.تتطور العملية المرضية بشكل رئيسي في المادة الرئيسية للنسيج الضام مع تلف الغشاء القاعدي لكبيبات الكلى والجلد والأوعية الدموية وغشاء الجنب والتأمور والشغاف.

تحت تأثير عدد من العوامل (زيادة التشمس، والعدوى البؤرية، والأدوية، والعوامل الوراثية)، يحدث نقص في مثبطات T وزيادة تعويضية في عدد الخلايا الليمفاوية البائية. تتشكل المستضدات الذاتية للحمض النووي الخاص بالمريض في دم المريض. نتيجة لتفاعل المستضد الذاتي (الحمض النووي الخاص) مع الأجسام المضادة الذاتية، يتم تشكيل المجمعات المناعية المنتشرة، والتي يتم تثبيتها على مختلف أعضاء وأنسجة الجسم، مما يسبب التهاب المناعة (زيادة تركيزات البروستاجلاندين، الليكوترين، المكملات). تساهم آليات المناعة الذاتية في الحفاظ على الذات والتقدم المستمر للعملية المرضية.

يؤدي تكوين المجمعات المناعية وترسبها على الغشاء القاعدي للأوعية الدموية إلى التهاب الأوعية الدموية على نطاق واسع وتعطيل دوران الأوعية الدقيقة في مختلف الأعضاء والأنظمة. نتيجة لترسب الفيبرين والتخثر الدقيق في الشعيرات الدموية والشرايين والأوردة، تتطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت، مما يؤدي إلى نقص التروية والنزيف في الأعضاء. من الناحية الشكلية، يتجلى ذلك من خلال عدم تنظيم الأنسجة الضامة والتهاب الأوعية الدموية. تتأثر جميع الأعضاء والأنسجة تقريبًا.

معقدة الأعراض.قد يبدأ المرض بشكل غير متوقع بحمى تشبه العدوى الحادةأو تدريجيًا على مدى أشهر وسنوات مع نوبات من الحمى والشعور بالضيق العام. التغييرات في أي أجهزة وأنظمة ممكنة.

أكثر أعراض الذئبة الحمامية الجهازية شيوعًا هو التهاب المفاصل (90٪) مع تلف متماثل في المفاصل الصغيرة والمتوسطة الحجم. عادة لا يحدث تدمير العظام. في حالة التهاب المفاصل المطول، من الممكن حدوث تقلصات في الأوتار مع تشوه ثانوي في المفصل.

تظهر حمامي على شكل “فراشة” على الجلد في منطقة عظم الوجنة.

من الممكن أيضًا حدوث تغيرات في الجلد القرصي وطفح حمامي 1، وطفح جلدي حطاطي كثيف 2 على المناطق المكشوفة من الرقبة والصدر العلوي والمرفقين، وتقرحات على الأغشية المخاطية. غالبًا ما تتم ملاحظة التهاب الجنب المتكرر (الجاف أو السابق) والتهاب التامور. غالبًا ما يتطور اعتلال عقد لمفية معمم (تضخم العقد الليمفاوية) عند الأطفال والمرضى الصغار، ومن الممكن حدوث تضخم الطحال (تضخم الطحال) (10٪ من الحالات).

عندما يتأثر الجهاز العصبي المركزي في الغالب، يسود الصداع وتغيرات الشخصية والذهان والتشنجات الصرعية. يمكن أن يكون تلف الكلى طفيفًا، أو على العكس من ذلك، يتقدم بشكل مطرد (التهاب الكلية الذئبي)، مما يؤدي إلى الوفاة. البيلة البروتينية هي الحالة الأكثر شيوعًا.

طرق الفحص والتشخيص. يمكن الاشتباه بالذئبة الحمامية الجهازية بناءً على الشكاوى وبيانات الفحص العام. الأجسام المضادة للحمض النووي خاصة بالذئبة الحمامية الجهازية. يعد اكتشاف الخلايا LE في الدم علامة أقل تحديدًا للمرض (انظر الجدول 24-1). تعتبر معلمات الدم التي تعكس الاستجابة الالتهابية الجهازية - ESR والبروتين التفاعلي C - ذات أهمية كبيرة. ومع ذلك، فإن هذه المؤشرات غير محددة، ولا يتم تضمينها في معايير التشخيص، ويمكن أن تزيد مؤشراتها مع أي عملية التهابية.

لا يكشف فحص الأشعة السينية للمرضى الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية عن علامات تآكل المفاصل.

حاليًا، تُستخدم المعايير الواردة أدناه في تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية. يكون التشخيص صالحًا في حالة وجود أربعة معايير.

المعايير التشخيصية لمرض الذئبة الحمامية الجهازية (الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، مراجعة 1987):

طفح جلدي في منطقة الأقواس الوجنية.

طفح جلدي

زيادة حساسية الجلد للضوء.

قرحة الفم؛

التهاب المفاصل؛

التهاب المصل.

تلف الكلى.

نقص الكريات البيض أقل من 440 9 / لتر.

1 حمامي – احمرار الجلد.

2 حطاطة - عقيدات كثيفة بأحجام مختلفة ترتفع فوق الجلد.

فقر الدم الانحلالي و/أو نقص الصفيحات 10040 9 / لتر؛

الاضطرابات العصبية؛

الأجسام المضادة للحمض النووي أو خلايا لو؛

زيادة عيار الأجسام المضادة للنواة.

24.4. الأساليب السريرية والدوائية لعلاج أمراض الأنسجة الضامة المنتشرة

يعتبر أساس علاج التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية هو الإدارة المشتركة للأدوية المضادة للالتهابات سريعة المفعول (عادة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، وفي كثير من الأحيان الجلايكورتيكويدات) وأحد الأدوية طويلة المفعول (الأساسية).

الأدوية المضادة للالتهابات ليس لها أعراض فقط، ولكن أيضًا تأثيرات مرضية جزئيًا. تظهر فعالية الأدوية المضادة للالتهابات خلال يوم واحد بعد وصف الدواء، ولكنها تتوقف بنفس السرعة تقريبًا بعد التوقف.

الأدوية الأساسية، مقارنة بالأدوية المضادة للالتهابات، تعمل على قمع العملية الالتهابية بشكل أعمق عن طريق تثبيط التفاعلات المناعية وإبطاء التغيرات المدمرة في المفاصل. لكن تأثير علاجييتطور ببطء على مدى عدة أسابيع أو أشهر.

الأهداف الرئيسية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي هي:

قمع التهاب المفاصل والأنسجة الأخرى.

إصلاح تلف المفاصل الكبير لتقليل الألم وتحسين الوظيفة.

في الفترة الحادة من المرض، عندما يكون الألم كبيرا، يوصى بالراحة في الفراش لفترة قصيرة. في الحالات الخفيفة، الراحة الدورية في السرير كافية. يتم توفير الراحة المحلية للمفصل عن طريق الجبائر القابلة للإزالة. كقاعدة عامة، يوصى باتباع نظام غذائي مغذي عادي.

الأساس التقليدي العلاج من الإدمانالتهاب المفاصل الروماتويدي هي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

في المرضى الذين يعانون من آلام شديدة، يمكن إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عن طريق الحقن في اليوم الأول من العلاج، ومن ثم تناولها عن طريق الفم. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المستخدمة على نطاق واسع للاستخدام الموضعي في شكل مراهم ومواد هلامية (إندوميتاسين، كيتوبروفين، ديكلو-

phenac) في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي لها قيمة مساعدة فقط.

الجلايكورتيكويدات لها تأثير قوي وسريع مضاد للالتهابات. بالإضافة إلى ذلك، فقد أعلنوا عن نشاط مناعي. مع العلاج طويل الأمد، تنخفض فعالية الجلايكورتيكويدات، بالإضافة إلى أنها غير قادرة على منع التدمير التدريجي للمفاصل، وعندما يتم إيقافها في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي النشط، يحدث تفاقم واضح. التفاعلات الدوائية للجلوكوكورتيكويدات أثناء الاستخدام طويل الأمد تجبرهم على وصفها فقط في حالة عدم وجود تأثير علاجي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وفي المرضى الذين يعانون من المظاهر الجهازية لالتهاب المفاصل الروماتويدي.

العقيدات الروماتويدية والاعتلالات العصبية الحسية الخفيفة في حد ذاتها ليست مؤشرا على الجلايكورتيكويدات. يميل المرضى المسنون (75-80 سنة) المصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي إلى تحمل جرعات منخفضة من البريدنيزولون بشكل أفضل من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والتي من المرجح أن تسبب قرحة المعدة والاثني عشر في هذا العمر.

موانع استخدام الجلوكوكورتيكويد في:

فرط الحساسية.

الالتهابات الشديدة (باستثناء الصدمة الإنتانية والتهاب السحايا السلي) ؛

التحصين باللقاحات الحية؛

حُماق.

موانع النسبية لوصف الجلوكوكورتيكويدات: القرحة الهضمية وارتفاع ضغط الدم والسكري والزرق. مع الاستخدام طويل الأمد لجرعات صغيرة من الجلايكورتيكويدات، نادرًا ما تنشأ مضاعفات خطيرة ويمكن تصحيحها بسهولة حتى مع الاستخدام المستمر للأدوية (مكملات الكالسيوم لهشاشة العظام، أوميبرازول أو رانيتيدين للآفات التآكلية والتقرحية في المعدة والاثني عشر).

في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات داخل المفصل على نطاق واسع، مما يتجنب تناولها بشكل جهازي. تعتمد مدة التأثير العلاجي المحلي لهذه الأدوية على نوع الدواء. يتم تحقيق التأثير الأكثر ديمومة بواسطة تريامسينولون وبيتاميثازون وميثيل بريدنيزولون وهيدروكورتيزون، والتي يتم تناولها كل 7-14 يومًا. في كثير من الحالات، يمكن أن يعتمد التأثير العلاجي على الاستجابة الفردية للمريض ويستمر لمدة تصل إلى عدة أشهر.

في الأطفال المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، بعد حقن الأدوية في مفصل الركبة، يستمر التأثير في 40٪ من الحالات لمدة عامين أو أكثر.

تعتمد جرعات الأدوية على حجم المفاصل المصابة.

يتم تكرار الإعطاء، إذا لزم الأمر، على فترات تتراوح من عدة أسابيع إلى 3-4 أشهر، اعتمادًا على درجة ومدة التأثير العلاجي.

إذا لم يطرأ أي تحسن بعد حقنتين في نفس المفصل، فلا يوصى بالحقن اللاحقة.

موانع الاستعمال للجلوكوكورتيكويدات داخل المفصل: التهاب المفاصل المعدي، وتدمير المفاصل الشديد، وهشاشة العظام بشكل كبير.

عادة ما يكون التحمل للإدارة داخل المفصل للجلوكوكورتيكويدات جيدًا. NDR: ألم، تفاقم مؤقت للعملية الالتهابية، العدوى، خاصة في المرضى الذين يتلقون العلاج المثبط للمناعة، ضمور موضعي وتصبغ الجلد، تغيرات تنكسية في المفصل، تكوين ناسور، تمزق الأوتار، تأثيرات جهازية.

يجب ألا يتجاوز حجم الجلايكورتيكويدات المحقونة في مفصل كبير 2 مل، في مفصل متوسط - 1 مل، في مفصل صغير - 0.5 مل. بعد تناوله، من الضروري ضمان تجميد المفصل لمدة 1-2 أيام. يمكن حقن الجلايكورتيكويدات في ما لا يزيد عن 3 مفاصل في المرة الواحدة. يجب أن تكون الفترات الفاصلة بين الحقن في نفس المفصل أطول فترة ممكنة. لا ينصح بحقن الجلايكورتيكويدات في المفاصل التي تعتبر الداعم الرئيسي للجسم أكثر من 3 مرات في السنة. لا ينبغي حقن الجلايكورتيكويدات مباشرة في الأوتار.

العلاج الأساسي.الأدوية بطيئة المفعول، على عكس مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية سريعة المفعول، تبطئ تدمير المفاصل، وتؤثر على العمليات المناعية، وفترات الهدوء، وبسبب خصائصها التراكمية، تحتفظ بتأثيرها لعدة أشهر بعد التوقف. وتشمل هذه الميثوتريكسيت، ومركبات الذهب، والبنسيلامين، وهيدروكسي كلوروكين، والسلفاسالازين. وكقاعدة عامة، يتم وصفها عندما تكون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية فعالة بما فيه الكفاية بعد 3 أو 4 أشهر من العلاج. مع التقدم السريع للمرض، يتم وصف هذه الأدوية في وقت مبكر.

مركبات الذهبيتم وصفه عادةً بالإضافة إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إذا لم تقم بقمع التهاب المفاصل بشكل ملحوظ. يتطور تأثيرها بعد 3-4 أشهر من بداية العلاج. عندما يتم تحقيق الحد الأقصى من التحسن، يتم تقليل الجرعة تدريجيا. إذا تم إيقاف الدواء مع بداية مغفرة، فعادة ما يتطور التفاقم مرة أخرى بعد 3-6 أشهر. إذا واصلت إعطاء جرعات الصيانة، فقد يستمر التحسن المحقق لعدة سنوات.

إن فعالية علاج التهاب المفاصل الروماتويدي بالمستحضرات الذهبية يمكن مقارنتها بفعالية الميثوتريكسيت. تعتبر الميزة هي عدم وجود كبت كبير للمناعة وتطور الالتهابات البينية. ومع ذلك، فإن مستحضرات الذهب تسبب العديد من التفاعلات الدوائية التي تتطلب التوقف عن تناول الدواء.

يمنع استخدام مستحضرات الذهب في حالات الخلل الشديد في الكبد والكلى والحمل وكذلك اضطرابات الدم.

أثناء العلاج بمستحضرات الذهب، من الضروري إجراء اختبارات البول والدم (تركيز الهيموجلوبين، عدد الكريات البيض، صيغة الكريات البيض وعدد الصفائح الدموية). يتم تكرار الدراسات في الشهر الأول قبل كل حقنة للدواء، ثم كل 1-2 أسابيع.

حاليًا، هناك اتجاه جديد في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي يتطور بنشاط، وهو ما يسمى بالعلاج البيولوجي، حيث يتم استخدام الأجسام المضادة ومستقبلات السيتوكين وغيرها من الأدوية النشطة مناعيًا. من بينها، تتضمن أكثر الطرق الواعدة منع نشاط عامل نخر الورم السيتوكيني الالتهابي (TNF) والإنترلوكين-1 (IL-1) عن طريق إعطاء الأجسام المضادة وحيدة النسيلة، أو مضادات السيتوكينات، أو مضادات مستقبلات السيتوكينات. وتشمل هذه الأدوية ليفلونوميد وإتانيرسيبت وإنفليكسيماب.

هناك أنظمة علاجية مختلفة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. وفقًا للمخطط الأقدم، يبدأ العلاج بضمان الراحة ووصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وإذا لم يكن هناك تحسن، تضاف أدوية الأمينوكينولين، ثم مشتقات حمض 5 أمينوساليسيليك أو مستحضرات الذهب، ثم الجلايكورتيكويدات ومثبطات الخلايا. ومع ذلك، عند استخدام هذا النظام، يبدأ المرضى في تلقي الأدوية الأساسية الفعالة في وقت متأخر.

مخطط حديث "جسر النزول"يتضمن الاستخدام المشترك للميثوتريكسيت، ودواء الذهب، ودواء الأمينوكينولين (هيدروكسي كلوروكوين)، والجلوكوكورتيكويدات وتثبيط الخلايا من الأيام الأولى. بمجرد تحقيق التأثير، يتم إيقاف الأدوية تدريجياً.

تعتمد أساليب علاج الذئبة الحمامية الجهازية على موقع وشدة العملية المرضية.

مع عملية معتدلة أو متموجة مع الحمى، والتهاب المفاصل، وذات الجنب، والتهاب التامور، والصداع أو الطفح الجلدي، يجب أن يكون العلاج الأساسي في حده الأدنى، وفي بعض الأحيان لا يكون مطلوبًا على الإطلاق. على سبيل المثال، تستجيب آلام المفاصل بشكل جيد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. يمكن استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك، خاصة إذا كان هناك ميل إلى الإصابة بتجلط الدم، ولكن الجرعات الكبيرة من هذا الدواء لعلاج الذئبة الحمامية الجهازية يمكن أن تسبب أضرارًا سامة للكبد.

في الأشكال الشديدة من الذئبة الحمامية الجهازية، يتم استخدام الجلايكورتيكويدات. الجرعة الأولية من بريدنيزولون هي: لفقر الدم الانحلالي - 60 ملغ / يوم، لفرفرية نقص الصفيحات - 40-60 ملغ / يوم، لالتهاب المصليات الشديد - 20-60 ملغ / يوم، لتلف الكلى - 20-60 ملغ / يوم (في بالاشتراك مع مثبطات المناعة).

عادة لا يحدث التحسن قبل 4-12 أسبوع من العلاج، وقد لا يحدث حتى يتم تقليل جرعة الجلايكورتيكويدات.

في حالة الذئبة الحمامية الجهازية النشطة أو التهاب الكلية الذئبي، يشار إلى العلاج المركب (الجلوكوكورتيكويدات + مثبطات المناعة). والأكثر استخدامًا هو الآزويثوبرين بجرعة 2.5 ملجم / كجم يوميًا أو سيكلوفوسفاميد بجرعة 2.5 ملجم / كجم يوميًا. من الممكن الاستخدام المتقطع لمثبطات المناعة: على سبيل المثال، يتم إعطاء سيكلوفوسفاميد (500 ملغ) عن طريق الوريد على فترات زمنية اعتمادًا على بيانات فحص الدم.

في التهاب الأوعية الدموية الحاد وأضرار الذئبة الشديدة في الجهاز العصبي المركزي والكلى (التهاب الكلية الذئبي، الذئبة العصبية، التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي، التهاب الأوعية الدموية الناخر الجهازي)، غالبًا ما يستخدم العلاج بالنبض بالجلوكوكورتيكويدات (ميثيل بريدنيزولون بجرعة 1000 مجم عن طريق الوريد لمدة ساعة واحدة) يوميًا 3 أيام على التوالي. في الوقت نفسه، يتم إعطاء سيكلوفوسفاميد عن طريق الوريد. يمكن الجمع بين هذا العلاج وفصادة البلازما.

بالنسبة للذئبة الحمامية الجهازية من أي شدة، عندما يكون من الممكن قمع العملية الالتهابية، يتم اختيار الحد الأدنى من جرعات الصيانة من الجلايكورتيكويدات أو الأدوية الأخرى، مما يقلل الجرعة بما لا يزيد عن 10٪. تعتمد الفترات الفاصلة بين تخفيضات الجرعة على مدى سرعة تحقيق التحسن السريري الأولي. يتم تقييم نتائج العلاج من خلال ديناميكيات الأعراض السريرية والمعلمات المختبرية.

يتم اختيار الجلايكورتيكويد للاستخدام الخارجي مع الأخذ في الاعتبار موقع وطبيعة الآفة، كما أن شكل الجرعة مهم أيضًا. بالنسبة للذئبة الحمامية الجهازية فمن الأفضل

مراهم ذات نشاط معتدل وتأثير موضعي خفيف ولطيف، والتي لا تسبب عملياً ردود فعل سلبية جهازية (هيدروكورتيزون 17-بيوتيرات*، بريدنيكاربات* 3، موميتازون فوروات*).

العلاج بالنبض

في أمراض النسيج الضام المنتشر، وخاصة التهاب المفاصل الروماتويدي، يتم استخدام العلاج بالنبض. تعتبر مؤشرات تنفيذه نشاطًا مرضيًا مرتفعًا، ومقاومًا لطرق العلاج التقليدية، ومظاهر جهازية واضحة (التهاب الأوعية الدموية الجلدية الحاد).

يتكون العلاج بالنبض من وصف جرعات عالية جدًا من الجلايكورتيكويدات لفترة قصيرة من الزمن. غالبًا ما يستخدم ميثيل بريدنيزولون، والذي يتم إعطاؤه على شكل سكسينات بجرعة 1-2 جرام بالتنقيط في الوريد لمدة 30-60 دقيقة، مرة واحدة يوميًا لمدة 3-5 أيام. يتطور الحد الأقصى لتركيز الدواء في الدم بعد ساعة واحدة، يليه انخفاض خلال 6-7 ساعات، ولكن نتيجة لآلية العمل غير الجينومية 1، يتم ملاحظة التأثير بعد فترة زمنية قصيرة (عدة مرات). دقائق). يتراكم ميثيل بريدنيزولون في الأنسجة المختلفة، بشكل أكبر في الأنسجة الملتهبة منه في الأنسجة الطبيعية، وكذلك في خلايا الدم الحمراء. يتيح لك العلاج بالنبض تحقيق تأثير سريع وتقليل جرعات الصيانة من الجلايكورتيكويدات عند تناولها عن طريق الفم.

نادرا ما يستخدم العلاج النبضي الكلاسيكي لالتهاب المفاصل الروماتويدي، في كثير من الأحيان يتم إعطاء جرعات كبيرة من ميثيل بريدنيزولون (250-1000 ملغ) عن طريق الوريد بالاشتراك مع تثبيط الخلايا - الميثوتريكسيت بجرعة 20 ملغ أو سيكلوفوسفاميد بجرعة 400-1000 ملغ.

بالنسبة للذئبة الحمامية الجهازية، إلى جانب النظام الكلاسيكي للعلاج بالنبض لدى المرضى المسنين، خاصة مع الميل إلى ارتفاع ضغط الدم وتلف عضلة القلب، يمكن استخدام الأنظمة المعدلة (250-500 مجم لمدة 4-12 يومًا).

في المرضى الذين يعانون من أشد أشكال الأمراض الروماتيزمية (التهاب الكلية الذئبي، آفات الذئبة في الجهاز العصبي المركزي، التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي، التهاب الأوعية الدموية الناخر الجهازي)، يجب الجمع بين العلاج بالنبض واستخدام تثبيط الخلايا.

1. الآلية الرئيسية لعمل الجلايكورتيكويدات هي تحفيز نسخ بعض الجينات، ويتطلب تنفيذها ما لا يقل عن 6-24 ساعة.حاليًا، ما يسمى بالتأثيرات غير الجينومية لهذه الأدوية، لا تتعلق بالتأثير على القراءة المعلومات الوراثية للخلايا قيد الدراسة.

24.5. الصيدلة السريرية للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية

وسائل

تستخدم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على نطاق واسع جدًا في الممارسة السريرية.

ترجع الشعبية الكبيرة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إلى حقيقة أنها توفر الراحة للمرضى الذين يعانون من الأعراض (الالتهاب والألم والحمى) التي تحدث في العديد من الأمراض، من خلال توفير تأثيرات مضادة للالتهابات ومسكنة وخافضة للحرارة.

يتم تصنيف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية اعتمادًا على شدة النشاط المضاد للالتهابات والتركيب الكيميائي (الجدول 24-2). تتضمن المجموعة 1 أدوية ذات تأثير مضاد للالتهابات واضح. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من المجموعة 2، التي تعطي تأثيرًا ضعيفًا مضادًا للالتهابات وليس لها أي أهمية سريرية تقريبًا، يُشار إليها غالبًا باسم "المسكنات غير المخدرة" أو "المسكنات وخافضات الحرارة".

الجدول 24-2.تصنيف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

من الناحية العملية، من المهم أن الأدوية من نفس المجموعة وحتى تلك التي تتشابه في التركيب الكيميائي تختلف إلى حد ما في كل من قوة التأثير وتكرار التطور وطبيعة التفاعلات الدوائية الضارة. قد تعتمد الفعالية السريرية للدواء على نوع وخصائص المرض لدى مريض معين، وكذلك على رد فعله الفردي.

الدوائية

يتم امتصاص جميع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية جيدًا من الجهاز الهضمي. يرتبط إلى حد كبير (أكثر من 90%) بألبومين البلازما، مما يؤدي إلى إزاحة بعض الأدوية الأخرى وتعزيز آثارها. العديد من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تخترق جيدًا السائل الزليلي. تخضع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية للتحول الحيوي في الكبد، وتفرز المستقلبات عن طريق الكلى.

الديناميكا الدوائية

يعتبر العنصر الرئيسي والعام لآلية عمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو تثبيط تخليق البروستاجلاندين من حمض الأراكيدونيك عن طريق تثبيط إنزيم الأكسدة الحلقية الإنزيم (الشكل 24-1).

أرز. 24-1.استقلاب حمض الأراكيدونيك

البروستاجلاندين له نشاط بيولوجي متعدد الاستخدامات: فهو يعمل كوسيط للتفاعل الالتهابي، ويحسس المستقبلات لوسطاء الألم (الهستامين، البراديكينين) والتأثيرات الميكانيكية، ويخفض عتبة حساسية الألم، ويزيد من حساسية مراكز التنظيم الحراري تحت المهاد لعمل البيروجينات الداخلية. (IL-1) الذي يحفز تكوينه الكائنات الحية الدقيقة والسموم.

حاليًا، تم عزل اثنين من نظائر إنزيمات الأكسدة الحلقية التي تمنع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. الأول (COX-1) يتحكم في إنتاج البروستاجلاندين، الذي ينظم سلامة الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، وظيفة الصفائح الدموية وتدفق الدم الكلوي. الثاني (COX-2)، الذي يشارك في تخليق البروستاجلاندين أثناء الالتهاب، يتشكل بشكل مكثف تحت تأثير عدد من عوامل الأنسجة التي تبدأ الاستجابة الالتهابية (السيتوكينات). ويعتقد أن التأثير المضاد للالتهابات لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يرجع إلى تثبيط COX-2، وتفاعلاتها غير المرغوب فيها ترجع إلى تثبيط COX-1، وتختلف الأدوية في انتقائيتها بالنسبة إلى أشكال مختلفةإنزيمات الأكسدة الحلقية، والتي تسمح لنا بالحكم على نشاطها المقارن وسميتها.

وبالتالي، فإن الانتقائية الواضحة لـ COX-1 هي سمة من سمات حمض أسيتيل الساليسيليك، والإندوميتاسين، والكيتوبروفين، والبيروكسيكام، والسولينداك. يظهر ديكلوفيناك، إيبوبروفين، نابروكسين، لورنوكسيكام انتقائية معتدلة لـ COX-1؛ تظهر انتقائية معتدلة لـ COX-2 بواسطة etodolac®، ميلوكسيكام، نيميسوليد، نابوميتون®؛ تظهر انتقائية واضحة لـ COX-2 بواسطة السيليكوكسيب.

قد يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية باستقرار أغشية الليزوزوم، وتثبيط تنشيط العدلات وضعف إطلاق وسطاء الالتهابات منها. في تنفيذ التأثير المسكن، من المهم تعطيل توصيل نبضات الألم على مستوى الحبل الشوكي (ميتاميزول الصوديوم) وتفعيل مستقبلات المواد الأفيونية (لورنوكسيكام).

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تقوم في المقام الأول بقمع مرحلة النضح. من حيث النشاط المضاد للالتهابات، فإن جميع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أقل شأنا من الجلايكورتيكويدات، والتي، عن طريق تثبيط إنزيم الفسفوليباز، تمنع استقلاب الفسفوليبيدات وتعطل تكوين البروستاجلاندين والليكوترينات، وهي أيضا أهم وسطاء الالتهاب.

تطور التأثير المضاد للالتهابات يتخلف عن التأثير المسكن. ينحسر الألم في الساعات الأولى، ويحدث التأثير المضاد للالتهابات بعد 10-14 يومًا من الاستخدام المنتظم، وعندما يوصف النابروكسين أو الأوكسيكام حتى وقت لاحق - بعد 2-4 أسابيع.

التأثير المسكن لمضادات الالتهاب غير الستيروئيديةيتجلى إلى حد كبير مع آلام خفيفة إلى متوسطة الشدة في العضلات والمفاصل والأوتار وجذوع الأعصاب مع الصداع أو آلام الأسنان. بالنسبة للألم الحشوي الشديد، تكون معظم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أقل فعالية من المسكنات المخدرة (مجموعة المورفين). على عكس المسكنات المخدرة، فإن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لا تثبط مركز الجهاز التنفسي ولا تسبب الاعتماد على المخدرات.

تأثير خافض للحرارة.مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تقلل فقط حرارة عاليةالجسم ولا تؤثر بشكل طبيعي. يجب تحذير المرضى من أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لها تأثيرات أعراضية فقط وليس لها نشاط مضاد للبكتيريا أو مضاد للفيروسات. إذا استمرت الحمى أو الألم أو التدهور في الحالة العامة، يجب على المرضى استشارة الطبيب.

تأثير مضاد للتجميع.نتيجة لتثبيط COX-1 في الصفائح الدموية، يتم قمع تخليق الثرومبوكسان المعزز الداخلي. يتمتع حمض أسيتيل الساليسيليك بالنشاط المضاد للتجميع الأكثر وضوحًا، والذي يتم وصفه بجرعة يومية منخفضة (75-250 مجم). لا تؤثر مثبطات COX-2 الانتقائية على تراكم الصفائح الدموية.

مؤشرات لاستخدام العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية

الأمراض الروماتيزمية. الروماتيزم (الحمى الروماتيزمية)، الروماتويد، النقرس والتهاب المفاصل الصدفي، التهاب الفقار المقسط (مرض بيكتيريو)، متلازمة رايتر.

الأمراض غير الروماتيزمية في الجهاز العضلي الهيكلي. هشاشة العظام، التهاب العضل، التهاب الأوتار، الصدمات (المنزلية، الرياضية).

الأمراض العصبية. الألم العصبي، التهاب الجذر، عرق النسا، ألم الظهر.

المغص الكلوي والكبدي.

الصداع وألم الأسنان وآلام ما بعد الجراحة.

الحمى (عادة عند درجة حرارة الجسم أعلى من 38.5 درجة مئوية).

الوقاية من تجلط الدم الشرياني.

عسر الطمث (تخفيف الألم المرتبط بزيادة قوة الرحم بسبب الإفراط في إنتاج البروستاجلاندين F2a؛ بالإضافة إلى التأثير المسكن، يتم تقليل فقدان الدم).

الخاصية السلبية الرئيسية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي ارتفاع خطر حدوث ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي. يعاني 30-40% من المرضى الذين يتلقون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من اضطرابات عسر الهضم (ألم في البطن، غثيان، قيء)، 10-20% يعانون من تآكلات وتقرحات في المعدة والاثني عشر، و2-5% يعانون من نزيف وانثقاب.

يرجع التأثير التقرحي جزئيًا إلى التأثيرات الضارة المحلية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ويرجع بشكل أساسي إلى تثبيط COX-1 نتيجة للعمل الجهازي. المظاهر السريرية غائبة في ما يقرب من 60٪ من المرضى، وخاصة في كبار السن، ويتم التشخيص في كثير من الحالات عن طريق التنظير. يمكن أن تؤدي التآكلات والتقرحات غير المهمة، ولكن النزفية باستمرار، إلى فقدان منهجي للدم في البراز (2-5 مل / يوم) وتطور فقر الدم بسبب نقص الحديد. أشكال الجرعات ذات الطلاء المعوي لها سمية معوية أقل إلى حد ما.

عوامل الخطر لتسمم المعدة: جنس الأنثى، العمر أكثر من 60 عامًا، التدخين، تعاطي الكحول، التاريخ العائلي للقرحة الهضمية، أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة المصاحبة، تناول الجلايكورتيكويدات، مثبطات المناعة، مضادات التخثر، العلاج طويل الأمد بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، جرعات كبيرة أو الاستخدام المتزامن لدواءين. أو أكثر من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. حمض أسيتيل الساليسيليك، الإندوميتاسين والبيروكسيكام لديهم أكبر سمية للمعدة.

طرق تحسين التحمل للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية

الإدارة المتزامنة للأدوية التي تحمي الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. وفقا للرقابة التجارب السريرية، وهو نظير اصطناعي للبروستاجلاندين E2، الميزوبروستول، فعال للغاية، مما يجعل من الممكن منع تطور القرحة في المعدة وفي الاثنا عشري. يمتلك أوميبرازول، مثبط مضخة البروتون، نفس فعالية الميزوبروستول تقريبًا، ولكن يمكن تحمله بشكل أفضل.

تغيير تكتيكات استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية:

تخفيض الجرعة؛

التبديل إلى الإدارة الوريدية أو المستقيمية أو المحلية.

وصف أشكال الجرعات المعوية؛ التأثير السلبي على الجهاز الهضمي ليس موضعيًا بقدر ما هو رد فعل جهازي.

استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية التي تظهر انتقائية لـ COX-2، خاصة في المرضى المعرضين للخطر.

يتطلب تطور قرحة المعدة لدى المريض التوقف عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وعلاج محدد. لا يمكن الاستمرار في استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، على سبيل المثال، لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي، إلا بوصفة طبية من الميزوبروستول أو الأوميبرازول والمراقبة المنتظمة بالمنظار.

تم تحديد آليتين رئيسيتين للتأثيرات السلبية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على الكلى:

عن طريق منع تخليق البروستاجلاندين في الكلى، تسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تضيق الأوعية وتدهور تدفق الدم الكلوي. وهذا يؤدي إلى تطور التغيرات الإقفارية في الكلى وتعطيل وظيفتها. نتيجة لذلك، تحدث وذمة، فرط صوديوم الدم، فرط بوتاسيوم الدم، تركيز الكرياتينين في الدم وزيادة ضغط الدم. الإندوميتاسين والفينيل بوتازون لهما التأثير الأكثر أهمية على تدفق الدم الكلوي.

تأثير مباشر على الحمة الكلوية مع تطور التهاب الكلية الخلالي (ما يسمى اعتلال الكلية المسكن) والفشل الكلوي الحاد.

عوامل الخطر للتسمم الكلوي: العمر أكثر من 65 عامًا، تليف الكبد، أمراض الكلى السابقة، انخفاض حجم الدم، الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، الاستخدام المتزامن لمدرات البول.

تعتبر السمية الدموية أكثر شيوعًا بالنسبة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من مجموعة البيرازوليدين والبيرازولونات، وخاصة فينيل بوتازون. أخطر المضاعفات عند استخدامها هي فقر الدم اللاتنسجي وندرة المحببات. ينبغي وصف فينيل بوتازون فقط كدواء احتياطي، وإذا أمكن، لدورة قصيرة.

تتكون السمية الكبدية بشكل رئيسي من التغيرات في نشاط الترانساميناسات والإنزيمات الأخرى. في الحالات الشديدة، يتطور اليرقان والتهاب الكبد الناجم عن الأدوية.

تفاعلات فرط الحساسية - طفح جلدي، وذمة كوينك، صدمة الحساسية، تشنج قصبي. تم وصف ثالوث الأسبرين: مزيج من داء السلائل الأنفي و/أو المجاور للأنف والربو وعدم تحمل كامل لحمض أسيتيل الساليسيليك. يُنصح بتجنب وصف هذا الدواء لمرضى الربو القصبي.

تتجلى السمية العصبية في الصداع والدوار وضعف ردود الفعل المنعكسة، وهي أكثر سمات الإندوميتاسين.

تتطور متلازمة راي عندما يوصف حمض أسيتيل الساليسيليك للأطفال المصابين بالعدوى الفيروسية (الأنفلونزا، وجدري الماء). يتجلى في شكل اعتلال دماغي حاد وذمة دماغية وتلف الكبد دون اليرقان، ولكن مع ارتفاع تركيز الكوليسترول وزيادة نشاط إنزيمات الكبد. معدل الوفيات مرتفع جدًا (يصل إلى 80٪). لا ينبغي استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك في الالتهابات الفيروسية لدى الأطفال دون سن 12 عامًا.

موانع لاستخدام العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية

يُمنع استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في حالات التآكل والتقرح في الجهاز الهضمي، خاصة في المرحلة الحادة، والضعف الشديد في وظائف الكبد والكلى، وقلة الكريات، والتعصب الفردي، والحمل. إذا لزم الأمر، فإن الاستخدام الأكثر أمانًا (ولكن ليس قبل الولادة!) هو جرعات صغيرة من حمض أسيتيل الساليسيليك.

قواعد التعيين

لكل مريض، الأنسب دواء فعالمع أفضل التحمل. يمكن أن تختلف حساسية المرضى تجاه مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية حتى لمجموعة كيميائية واحدة بشكل كبير، وعدم فعالية أحد الأدوية لا يشير إلى عدم فعالية المجموعة ككل.

يجب أن يبدأ العلاج بأقل جرعة، وإذا تم التحمل جيدًا، يمكن زيادتها بعد 2-3 أيام. في السنوات الأخيرة، كان هناك ميل لزيادة الجرعات المفردة واليومية من الأدوية جيدة التحمل (الإيبوبروفين) مع الحفاظ على القيود على الجرعات القصوى من حمض أسيتيل الساليسيليك، والإندوميتاسين، والبيروكسيكام. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التأثير المضاد للالتهابات لحمض أسيتيل الساليسيليك يتجلى فقط في الجرعات التي تزيد عن 4 جم / يوم.

للعلاج طويل الأمد، يجب تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بعد الوجبات. للحصول على تأثير مسكن أو خافض للحرارة سريع، يفضل وصف الأدوية على معدة فارغة وشرب كوب من الماء. يتم امتصاص مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بسرعة أكبر من الجهاز الهضمي، وبالتالي تعطي تأثيرًا أسرع (نابروكسين، ديكلوفيناك، أشكال قابلة للذوبان في الماء (فوارة) من حمض أسيتيل الساليسيليك والباراسيتامول). لتخفيف الألم بسرعة، يمكن أيضًا وصف أشكال جرعات من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (ديكلوفيناك، كيتورولاك).

يمكن تحديد لحظة تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من خلال الحد الأقصى لشدة أعراض المرض (ألم وتصلب في المفاصل). يمكنك الانحراف عن الأنظمة المقبولة عمومًا (تناولها 2-3 مرات يوميًا)، والتي تتيح لك عادةً تحقيق تأثير علاجي أكبر بجرعة يومية أصغر.

الاستخدام المتزامن لاثنين من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو أكثر غير مناسب، حيث لم يتم إثبات فعالية هذه التوليفات بشكل موضوعي (قد يكون الاستثناء هو استخدام الباراسيتامول في تركيبة

مع أي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى لتعزيز التأثير المسكن) ويزداد خطر التفاعلات الضارة.

التفاعل مع أدوية أخرى

عندما يتم تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في وقت واحد، فإنها قد تعزز تأثير مضادات التخثر غير المباشرة وعوامل سكر الدم. ومع ذلك، فإنها تضعف تأثير الأدوية الخافضة للضغط، وتزيد من سمية الأمينوغليكوزيدات والديجوكسين وبعض الأدوية الأخرى، وهو أمر ذو أهمية سريرية كبيرة (الجدول 24-3).

العديد من الأدوية الموصوفة بالتزامن مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، بدورها، يمكن أن تؤثر على حركيتها الدوائية وديناميكياتها الدوائية:

مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم (الماجيل*، مالوكس*) وكول-ستيرامين ® تقلل من امتصاص مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في الجهاز الهضمي؛

الجلايكورتيكويدات والأدوية المضادة للالتهابات (الأساسية) بطيئة المفعول (المستحضرات الذهبية) تعزز التأثير المضاد للالتهابات لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

المسكنات المخدرة والمهدئات تعزز التأثير المسكن لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين)

حمض أسيتيل الساليسيليك هو أول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. في التجارب السريرية، عادة ما يكون بمثابة المعيار الذي يتم من خلاله مقارنة الآخرين من حيث الفعالية والتحمل.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

الديناميكا الدوائية

تعتمد الديناميكيات الدوائية لحمض أسيتيل الساليسيليك على الجرعة اليومية: الجرعات الصغيرة - 30-325 ملغ - تسبب تثبيط تراكم الصفائح الدموية. الجرعات المتوسطة (0.5-2 جم) لها تأثير مسكن وخافض للحرارة. الجرعات الكبيرة (4-6 جم) لها تأثير مضاد للالتهابات. بجرعات عالية (أكثر من 4 جم) فإنه يحفز إفراز حمض البوليك، مما يتداخل مع إعادة امتصاصه في الأنابيب الكلوية.

الدوائية

استيعابها بشكل جيد في الجهاز الهضمي. عمر النصف لحمض أسيتيل الساليسيليك هو 15-20 دقيقة فقط. تحت تأثير الاستريزات في الغشاء المخاطي للمعدة والكبد والدم من الأسي-

حمض التيلساليسيليك، يتم شق الساليسيلات، والذي له النشاط الدوائي الرئيسي. الحد الأقصى لتركيز الساليسيلات في الدم يتطور بعد ساعتين من تناول حمض أسيتيل الساليسيليك، ونصف عمره هو 4-6 ساعات. يتم استقلابه في الكبد، ويفرز في البول، وعندما ترتفع درجة حموضة البول (على سبيل المثال، في حالة مضادات الحموضة)، يزداد الإفراز. عند استخدام جرعات كبيرة من حمض أسيتيل الساليسيليك، من الممكن تشبع إنزيمات التمثيل الغذائي وزيادة عمر النصف للساليسيلات إلى 15-30 ساعة.

التفاعلات

تعمل الجلايكورتيكويد على تسريع عملية التمثيل الغذائي وإفراز حمض أسيتيل الساليسيليك. يتم تعزيز امتصاص حمض أسيتيل الساليسيليك في الجهاز الهضمي عن طريق الكافيين والميتوكلوبراميد. يثبط حمض أسيتيل الساليسيليك نازعة هيدروجين الكحول في المعدة، مما يؤدي إلى زيادة مستويات الإيثانول في الجسم.

NLR

يمكن أن يسبب حمض أسيتيل الساليسيليك ضررًا للغشاء المخاطي في المعدة ويؤدي إلى حدوث تآكلات و/أو تقرحات، والتي غالبًا ما تكون معقدة بسبب النزيف، حتى عند استخدامها بجرعات منخفضة - 75-300 مجم / يوم (كعامل مضاد للصفيحات). خطر النزيف يعتمد على الجرعة. يتطور النزيف المتزايد نتيجة لضعف تراكم الصفائح الدموية وتثبيط تخليق البروثرومبين في الكبد (الأخير بجرعة من الأسبرين تزيد عن 5 جم / يوم).

عند تناول حمض أسيتيل الساليسيليك، من الممكن حدوث تفاعلات فرط الحساسية: طفح جلدي، تشنج قصبي. هناك شكل تصنيفي خاص - متلازمة فرناند فيدال ("ثالوث الأسبرين"): مزيج من داء السلائل الأنفي و/أو المجاور للأنف، والربو القصبي وعدم تحمل كامل لحمض أسيتيل الساليسيليك. لذلك، يوصى باستخدام حمض أسيتيل الساليسيليك ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى بحذر شديد في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي.

تتطور متلازمة راي عندما يوصف حمض أسيتيل الساليسيليك للأطفال المصابين بالعدوى الفيروسية (الأنفلونزا، وجدري الماء). يتجلى في اعتلال دماغي حاد وذمة دماغية وتلف الكبد، والذي يحدث بدون يرقان، ولكن مع مستوى عالالكولسترول وانزيمات الكبد. يعطي معدل وفيات مرتفع جدًا (يصل إلى 80٪). ولذلك، لا ينبغي استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك لعلاج الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة لدى الأطفال دون سن 12 سنة الأولى من العمر.

تتجلى الجرعة الزائدة أو التسمم في الحالات الخفيفة من خلال أعراض "الساليسيليكية": طنين الأذن (علامة على "التشبع" بالساليسيلات)، والذهول، وفقدان السمع، والصداع، واضطرابات الرؤية، وأحيانًا الغثيان والقيء. في حالة التسمم الشديد، تتطور اضطرابات الجهاز العصبي المركزي واستقلاب الماء بالكهرباء. ضيق في التنفس (نتيجة لتحفيز مركز الجهاز التنفسي)، واضطرابات في الحالة الحمضية القاعدية (قلاء الجهاز التنفسي الأول بسبب فقدان ثاني أكسيد الكربون، ثم الحماض الأيضي بسبب تثبيط استقلاب الأنسجة)، والبوال، وارتفاع الحرارة، والجفاف ويلاحظ. يزداد استهلاك عضلة القلب للأكسجين، وقد يتطور فشل القلب والوذمة الرئوية. الأكثر حساسية للتأثيرات السامة للساليسيلات هم الأطفال دون سن 5 سنوات، حيث يتجلى، كما هو الحال في البالغين، على شكل اضطرابات شديدة في الحالة الحمضية القاعدية وأعراض عصبية.

دواعي الإستعمال

يستخدم حمض أسيتيل الساليسيليك كعامل مسكن وخافض للحرارة ومضاد للصفيحات. يوصف حمض أسيتيل الساليسيليك على الفور في حالة الاشتباه في احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية. في الوقت نفسه، حمض أسيتيل الساليسيليك له تأثير ضئيل على تكوين الخثرة في الأوردة، لذلك لا ينبغي استخدام الدواء للوقاية من تجلط الدم بعد العملية الجراحية في الجراحة، حيث يكون الهيبارين هو الدواء المفضل. يعد حمض أسيتيل الساليسيليك أحد الأدوية المفضلة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي، بما في ذلك التهاب المفاصل عند الأطفال.

ديكلوفيناك

ديكلوفيناك هو أحد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المستخدمة على نطاق واسع في العالم. يجمع ديكلوفيناك بين النشاط العالي المضاد للالتهابات والتحمل الجيد أثناء الاستخدام طويل الأمد ويستخدم على نطاق واسع في أمراض الروماتيزم. له تأثير مسكن قوي وسريع.

الدوائية

يمتص ديكلوفيناك جيدًا من الجهاز الهضمي. التوافر الحيوي هو 50-60%، وذلك بسبب تأثير "التمرير الأول". الحد الأقصى للتركيز في الدم يتطور بعد 0.5-2 ساعة من تناوله عن طريق الفم و10-30 دقيقة بعد تناوله في العضل. عمر النصف هو 1.5-2 ساعة.

NLR

ديكلوفيناك جيد التحمل بشكل عام. مع الاستخدام طويل الأمد، يمكن أن يكون للدواء تأثير سلبي على الجهاز الهضمي، وخاصة الكبد، لذلك من الضروري المراقبة السريرية والمخبرية.

ميلوكسيكام

ميلوكسيكام هو ممثل لجيل جديد من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - مثبطات COX-2 الانتقائية. بفضل هذه الخاصية، يمنع الميلوكسيكام بشكل انتقائي تكوين البروستاجلاندين الذي يشارك في تكوين الالتهاب. وفي الوقت نفسه، فإنه يثبط COX-1 بشكل أضعف بكثير، وبالتالي يكون له تأثير أقل على تخليق البروستاجلاندين، الذي ينظم تدفق الدم الكلوي، وإنتاج المخاط الواقي في المعدة وتراكم الصفائح الدموية. غالبا ما يوصف هذا الدواء للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي وهشاشة العظام.

الدوائية

يبلغ التوافر البيولوجي عند تناوله عن طريق الفم 89٪ ولا يعتمد على تناول الطعام. الحد الأقصى للتركيز في الدم يتطور بعد 5-6 ساعات. يتم إنشاء تركيز التوازن بعد 3-5 أيام. عمر النصف هو 20 ساعة، مما يسمح بتناول الدواء مرة واحدة في اليوم.

ايبوبروفين

يعد الإيبوبروفين، إلى جانب الباراسيتامول، أحد أكثر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أمانًا الموصى باستخدامها، بما في ذلك عند الأطفال. يتميز الدواء بتأثيرات مسكنة وخافضة للحرارة جيدة، والنشاط المضاد للالتهابات للدواء منخفض. يتم استخدامه في كثير من الأحيان كمسكن، وكذلك في الحالات الخفيفة من التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل العظمي.

الدوائية

الحد الأقصى للتركيز في الدم يتطور بعد 1-2 ساعة من الابتلاع. يتم استقلابه بسرعة وإفرازه من الجسم. عمر النصف هو 1.5-2.5 ساعة، لذلك يستمر التأثير المسكن وخافض الحرارة لمدة تصل إلى 8 ساعات. ميزة الدواء هو التحمل الجيد والتطور النادر لردود الفعل السلبية. له تأثير أقل ضررا على الغشاء المخاطي في المعدة بين

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى.

ميتاميزول

في روسيا وبعض البلدان النامية، يتم استخدام ميتاميزول (أنالجين) والمنتجات التي تحتوي على ميتاميزول على نطاق واسع. في المملكة المتحدة والسويد والنرويج والمملكة العربية السعودية والإمارات العربية المتحدة والولايات المتحدة الأمريكية وأستراليا وإسرائيل والدنمارك وهولندا وأيرلندا وألمانيا وسنغافورة ودول أخرى، يُحظر استخدام الميتاميزول بسبب عدد كبير من ردود الفعل السلبية، مثل التثبيط. من الوظائف نخاع العظمندرة المحببات وفقر الدم اللاتنسجي وتطور مضاعفات الكلى (التهاب الكلية الخلالي) والكبد (التهاب الكبد) والرئتين (التهاب الأسناخ) ومتلازمات ليل وستيفينز جونسون.

باراسيتامول (أسيتامينوفين)

يثبط الباراسيتامول تخليق البروستاجلاندين في الجهاز العصبي المركزي أكثر من الأنسجة المحيطية. لذلك، له تأثير مسكن وخافض للحرارة "مركزي" في الغالب وله نشاط مضاد للالتهابات "محيطي" ضعيف جدًا.

الدوائية

يمتص الباراسيتامول جيدًا عند تناوله عن طريق الفم و إدارة المستقيم. الحد الأقصى للتركيز في الدم يتطور بعد 0.5-2 ساعة من تناوله. يتم استقلاب الدواء في الكبد على مرحلتين: أولا، تحت تأثير السيتوكروم P-450، يتم تشكيل المستقلبات الكبدية المتوسطة، والتي تترافق بعد ذلك مع الجلوتاثيون. يتم إخراج 3% من الباراسيتامول المعطى دون تغيير عن طريق الكلى. عمر النصف هو 2-2.5 ساعة. مدة العمل - 3-4 ساعات.

ردود الفعل السلبية

يعتبر الباراسيتامول أحد أكثر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أمانًا. ومع ذلك، مع الاستخدام طويل الأمد للباراسيتامول، يزداد خطر الإصابة باعتلال الكلية الحاد الذي يؤدي إلى الفشل الكلوي في المرحلة النهائية. يعتمد هذا العلاج على التأثير السمي الكلوي لنواتج أيض الباراسيتامول، وخاصة البارامينوفينول. يجب أيضًا أن تكون على دراية بالسمية الكبدية للباراسيتامول عند تناوله بجرعات كبيرة جدًا. جرعة واحدة تزيد عن 10 جرام عند البالغين أو أكثر من 140 مجم/كجم عند الأطفال تؤدي إلى التسمم المصحوب بتلف شديد في الكبد. والسبب هو استنفاد احتياطيات الجلوتاثيون وتراكم المنتجات الوسيطة لاستقلاب الباراسيتامول، والتي لها تأثير تسمم الكبد.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن إدرار البول القسري في حالة التسمم بالباراسيتامول غير فعال بل وخطير، وغسيل الكلى البريتوني وغسيل الكلى غير فعالين. يعد تناول المواد الماصة ومتبرعي الجلوتاثيون (أسيتيل سيستئين) ونقل البلازما فعالاً.

التفاعلات

يتم تعزيز امتصاص الباراسيتامول في الجهاز الهضمي عن طريق ميتوكلوبراميد والكافيين.

تعمل محفزات إنزيمات الكبد (الفينيتوين، الباربيتورات، ريفامبيسين، فينيل بوتازون، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، الإيثانول وبعض الأدوية الأخرى) على تسريع تحلل الباراسيتامول إلى مستقلبات سامة للكبد وزيادة خطر تلف الكبد.

نيميسوليد

نيميسوليد هو مثبط انتقائي لـ COX-2. في هذا الصدد، فإنه يعطل بشكل انتقائي تكوين البروستاجلاندين المشاركة في تشكيل الاستجابة الالتهابية، ولا يؤثر على إنتاج البروستاجلاندين الذي ينظم تدفق الدم الكلوي وسلامة الغشاء المخاطي المعوي. لا يتداخل مع تخليق الثرومبوكسان، وبالتالي لا يؤثر على تراكم الصفائح الدموية.

NLR

عند استخدام نيميسوليد، هناك خطر كبير إلى حد ما لتطوير نشاط متزايد من الترانساميناسات الكبدية، والتهاب الكبد، وفشل الكبد الحاد الذي يتطلب زرع الكبد. عند تناول نيميسوليد، من الممكن حدوث تفاعلات حساسية، بما في ذلك متلازمة ستيفنز جونسون ومتلازمة ليل. استخدام نيميسوليد قد يؤثر سلبا على خصوبة الإناث. يحظر بيع نيميسوليد في عدد من البلدان. أدخلت وكالة الأدوية الأوروبية (EMEA) عددًا من القيود: يجب ألا يتجاوز نظام الجرعات 200 ملغ يوميًا؛ يجب ألا يتجاوز مسار العلاج 15 يومًا.

24.6. الصيدلة السريرية للجلوكوكورتيكويدات

الجلايكورتيكويدات هي هرمونات تنتجها قشرة الغدة الكظرية. ويشير المصطلح أيضًا إلى الأدوية شبه الاصطناعية، مثل بريدنيزولون وديكساميثازون وأدوية أخرى، وهي مشتقات من الهيدروكورتيزون، وهو أكثر أنواع الجلوكورتيكويد الطبيعية نشاطًا.

تقوم قشرة الغدة الكظرية بتصنيع اثنين من الجلايكورتيكويدات: الكورتيزون والهيدروكورتيزون (الكورتيزول). الكورتيزون هو مركب غير نشط بيولوجيا يتم تحويله إلى هيدروكورتيزون في الكبد. كل من الجلايكورتيكويدات الطبيعية لها نشاط القشرانيات المعدنية، ولكنها أضعف من القشرانيات المعدنية الحقيقية.

يتم التحكم في إنتاج الجلايكورتيكويدات عن طريق نظام الغدة النخامية والكظرية. العضو الرئيسي الذي ينظم تخليق الجلايكورتيكويدات هو منطقة ما تحت المهاد، الذي يستجيب لتركيز الهيدروكورتيزون في بلازما الدم والضغط. عندما يكون هناك تركيز منخفض من الجلايكورتيكويدات في الدم أو الإجهاد (الصدمة، العدوى، الإجهاد البدني)، ينتج ما تحت المهاد عامل إطلاق الكورتيكوتروبين (الكورتيكوليبرين)، الذي يحفز إطلاق الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) من الغدة النخامية. تحت تأثير ACTH، يتم تصنيع الجلايكورتيكويدات والقشرانيات المعدنية في الغدد الكظرية. مع وجود فائض من الجلايكورتيكويدات في الدم، يتوقف منطقة ما تحت المهاد عن إنتاج عامل إطلاق الكورتيكوتروبين. وهكذا فإن نظام الغدة النخامية والكظرية يعمل وفقاً لآلية التغذية الراجعة السلبية (الشكل 24-2).

أرز. 24-2.تنظيم وظيفة الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية

لا يتم إطلاق الجلايكورتيكويدات من الغدد الكظرية إلى الدم خلال النهار بشكل متساوٍ، ولكن على شكل 8-12 نبضة، والتي تخضع لإيقاع الساعة البيولوجية. يحدث الحد الأقصى لإفراز الهيدروكورتيزون في الساعات الأولى (6-8 ساعات) وينخفض بشكل حاد في المساء والليل.

الدوائية

يتم امتصاص الجلوكوكورتيكويدات بشكل جيد من الجهاز الهضمي. ويلاحظ الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 0.5-1.5 ساعة، ويبطئ الطعام معدل الامتصاص إلى حد ما، لكنه لا يقلل من درجته.

الجلايكورتيكويدات المخصصة للحقن متوفرة في شكل استرات مختلفة. السكسينات والهيميسوكسينات والفوسفات قابلة للذوبان في الماء ولها تأثير سريع وقصير المدى نسبيًا. في حالات الطوارئ، هذه هي الأدوية المفضلة ويتم إعطاؤها عن طريق الوريد. عند تناوله في العضل، فإن التأثير الأقصى يتطور بعد 1-2 ساعات، والأسيتات والأسيتونيدات عبارة عن معلقات بلورية دقيقة، غير قابلة للذوبان في الماء، ويتطور تأثيرها ببطء (عدة ساعات) ويستمر لفترة طويلة (عدة أسابيع). وهي مخصصة للإدارة داخل وحول المفصل. عندما تدار في العضل، يتم امتصاصها ببطء مع بداية التأثير بعد 1-2 أيام، والحد الأقصى بعد 4-8 أيام ولمدة تصل إلى 4 أسابيع. لا يمكن إعطاؤها عن طريق الوريد.

الاسْتِقْلاب.تخضع الجلايكورتيكويدات للتحول الحيوي في الكبد مع تكوين مستقلبات غير نشطة، وتكون طبيعية بشكل أسرع من المستقلبات شبه الاصطناعية. يخضع الكورتيزون والبريدنيزون أولاً لعملية التمثيل الغذائي للمرور الأول إلى الأشكال النشطة من الهيدروكورتيزون والبريدنيزولون، على التوالي. يتم التحول الحيوي للجلوكوكورتيكويدات المفلورة (تريامسينولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون) بشكل أبطأ من جميع الأنواع الأخرى.

في بلازما الدم، ترتبط الجلايكورتيكويدات بالبروتينات (ترانس كورتين، الألبومين)، 90٪ طبيعية، و40-60٪ شبه صناعية. ويرجع ذلك إلى التركيز العالي للجلوكوكورتيكويدات شبه الاصطناعية في الأنسجة ونشاطها العالي.

يتم إفراز مستقلبات الجلوكورتيكويد غير النشطة عن طريق الكلى. تحتوي الجلوكوكورتيكويدات الطبيعية على أقصر T1/2، بينما تمتلك الأدوية المفلورة الأطول. في حالة الفشل الكلوي، لا تتغير هذه المعلمة ولا يلزم تعديل الجرعة.

الديناميكا الدوائية

بعد المرور عبر غشاء الخلية، ترتبط الجلايكورتيكويدات الموجودة في السيتوبلازم بمستقبل ستيرويد محدد. يخترق مجمع مستقبلات الجلايكورتيكويد المنشط نواة الخلية ويرتبط بالحمض النووي ويحفز تكوين الحمض النووي الريبي المرسال. نتيجة لترجمة الحمض النووي الريبي (RNA)، يتم تصنيع البروتينات التنظيمية المختلفة على الريبوسومات. أحد أهمها هو الليبوكورتين، الذي يثبط إنزيم الفسفوليباز A 2 وبالتالي يثبط تخليق البروستاجلاندين والليكوترين، والتي لها أهمية كبيرة في تطور التفاعل الالتهابي.

هناك أيضًا نظرية للعمل غير الجينومي للجلوكوكورتيكويدات، والتي بموجبها تتحقق التأثيرات ليس فقط من خلال النواة، ولكن من خلال المستقبلات الغشائية والسيتوبلازمية. ونتيجة لذلك، قد تحدث بعض تأثيرات الجلايكورتيكويد بسرعة أكبر، خاصة عند إعطاء جرعات عالية عن طريق الوريد. ومع ذلك، فإن الحد الأقصى للنشاط الدوائي للجلوكوكورتيكويدات يحدث خلال الفترة التي تكون فيها تركيزاتها القصوى في الدم خلفها بالفعل.

توازن الماء والكهارل.تعمل أدوية هذه المجموعة على إبطاء طرح الصوديوم والماء من الجسم نتيجة زيادة إعادة الامتصاص في الأنابيب الكلوية البعيدة، وزيادة إفراز البوتاسيوم (نشاط القشرانيات المعدنية). هذه التأثيرات هي أكثر سمة من الجلوكورتيكوستيرويدات الطبيعية (الكورتيزون والهيدروكورتيزون)، وأقل من تلك شبه الاصطناعية (بريدنيزون، بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون). الأدوية المفلورة تريامسينولون وديكساميثازون وبيتاميثازون ليس لها نشاط القشرانيات المعدنية.

التمثيل الغذائي للكربوهيدرات.زيادة في تركيز الجلوكوز في الدم بسبب تحفيز تكوين السكر في الكبد، وانخفاض نفاذية الغشاء للجلوكوز. قد تتطور الجلوكوز في الدم والسكري الستيرويدي.

استقلاب البروتين.تثبيط تخليق البروتين وزيادة عمليات تكسيره، خاصة في أنسجة الجلد والعضلات والعظام. ويتجلى ذلك في فقدان الوزن وضعف العضلات وضمور الجلد والعضلات وعلامات التمدد والنزيف وبطء التئام الجروح.

التمثيل الغذائي للدهون.إعادة توزيع الدهون تحت الجلد حسب نوع كوشينويد (متلازمة إيتسينكو كوشينغ: وجه على شكل قمر، سمنة من نوع الغدة النخامية، الشعرانية، ارتفاع ضغط الدم، عسر الطمث، علامات التمدد). ويرجع ذلك إلى حقيقة أن تحلل الدهون يسود في أنسجة الأطراف، ويسود تكوين الدهون في أنسجة الصدر والرقبة والوجه وحزام الكتف.

استقلاب الكالسيوم.تقلل الجلايكورتيكويدات من امتصاص الكالسيوم في الأمعاء، وتعزز إطلاقه من أنسجة العظام وتزيد من إفرازه في البول. ونتيجة لذلك، قد تتطور هشاشة العظام ونقص كلس الدم وفرط كالسيوم البول.

نظام القلب والأوعية الدموية.تزيد الجلوكوكورتيكويدات من حساسية المستقبلات الأدرينالية للكاتيكولامينات وتعزز التأثير الضاغط للأنجيوتنسين II. أنها تقلل من نفاذية الشعيرات الدموية، وتحافظ على قوة الشرايين الطبيعية وانقباض عضلة القلب. مع قصور الغدة الكظرية، ينخفض النتاج القلبي، وتتوسع الشرايين، وتضعف الاستجابة للأدرينالين. جنبا إلى جنب مع نقص حجم الدم الناجم عن نقص القشرانيات المعدنية، يمكن أن تؤدي هذه التغييرات إلى انهيار الأوعية الدموية.

تأثير مضاد للالتهابات.الجلايكورتيكويدات تمنع جميع مراحل الالتهاب. هناك العديد من العوامل مهمة في تأثيرها المضاد للالتهابات: تثبيط الفسفوليباز A وما يرتبط به من اضطراب في تكوين البروستاجلاندين والليكوترين، وتثبيت أغشية الليزوزوم، وتقليل نفاذية الشعيرات الدموية، وتثبيط هجرة العدلات والبلاعم إلى موقع الالتهاب. ، تثبيط تكاثر الخلايا الليفية وتخليق الكولاجين، وقمع تكوين السيتوكين بواسطة الخلايا الليمفاوية والبلاعم.

تأثيرات مناعية ومضادة للحساسية.تمنع الجلوكوكورتيكويدات تكاثر الأنسجة اللمفاوية والمناعة الخلوية، الأمر الذي يكمن وراء استخدامها في زراعة الأعضاء والأنسجة. تمنع هذه الأدوية تكوين وتعطيل حركية الخلايا اللمفاوية التائية، مما يقلل من نشاطها السام للخلايا، ويمنع تفاعل الغلوبولين المناعي مع الخلايا البدينة والبلاعم، مما يمنع إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا منها.

دم.تسبب الجلايكورتيكويدات قلة اللمفاويات وقلة الوحيدات وقلة اليوزينيات، ولكنها تحفز تكوين خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية.

بعد تناول جرعة واحدة حتى من الجلايكورتيكويدات، يتناقص عدد الخلايا الليمفاوية والوحيدات والحمضات والقاعدات مع التطور المتزامن كثرة الكريات البيضاء العدلة. لوحظ الحد الأقصى للتغيرات في الدم بعد 4-6 ساعات، ويتم استعادة الحالة الأولية بعد 24 ساعة، وبعد الانتهاء من دورة طويلة من الجلايكورتيكويدات، يمكن أن تستمر التغيرات في الدم لمدة 1-4 أسابيع.

نظام الغدد الصماء.ويرافق إدارة الجلايكورتيكويدات تثبيط نظام الغدة النخامية الكظرية ، والذي يرجع إلى ردود الفعل السلبية. يكون التثبيط أكثر وضوحًا مع الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات و/أو وصف الأدوية طويلة المفعول.

تقلل الجلايكورتيكويدات من إنتاج الهرمونات الجنسية نتيجة للقمع المباشر لتخليقها وانخفاض إنتاج الهرمون الملوتن بواسطة الغدة النخامية.

التفاعلات الدوائية الضارة

مع الإدارة الجهازية للجلوكوكورتيكويدات، يمكن أن تتطور مجموعة واسعة من التفاعلات الدوائية الضارة (الجدول 24-4). وعادة ما يزيد خطر حدوثها مع زيادة الجرعات ومدة تعاطي المخدرات.

حصانة _أنا تكثيف مرض السل والالتهابات الأخرى

الأساليب الحديثة لاستخدام الجلايكورتيكويدات (على سبيل المثال، العلاج بالتناوب)، والاستنشاق والإدارة داخل المفصل لا يمكن أن تقلل فقط من حدوث التفاعلات الدوائية الضارة، ولكن أيضًا تزيد من فعالية العلاج. ومع ذلك، مع أي علاج فمن الضروري مراقبة تطور التفاعلات الدوائية (مراقبة وزن الجسم، وضغط الدم، وتكوين المنحل بالكهرباء في الدم، وحالة الجهاز الهضمي، والجهاز العضلي الهيكلي، والأعضاء البصرية، وتحديد تركيز الجلوكوز في الدم و البول ومراقبة تطور المضاعفات المعدية).

تحدث الالتهابات البكتيرية (عادة في شكل التهاب رئوي أو تسمم الدم) في أغلب الأحيان. مسببات الأمراض الرئيسية هي المكورات العنقودية والبكتيريا سالبة الجرام مجموعة معوية، والتي ينبغي أن تؤخذ بعين الاعتبار عند اختيار العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا.

مرض الدرن.المرضى الذين لديهم نتائج إيجابية لاختبارات التوبركولين معرضون لخطر الإصابة بالسل الشديد، ويجب عليهم تناول أيزونيازيد لأغراض وقائية أثناء العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويدات.

اصابات فيروسية.استخدام الجلايكورتيكويدات يزيد من خطر الانتشار اصابات فيروسية. في حالة الاتصال بمريض مصاب بالجدري المائي أو الهربس النطاقي، يجب أن يتلقى المريض الذي لم يسبق له الإصابة بالمرض جلوبيولين مناعي محدد خلال 48 ساعة. إذا تجاوز مسار الجلايكورتيكويدات أسبوعين، فلا ينصح باستخدام اللقاحات الفيروسية الحية.

قصور الغدة الكظرية الثانوي.تشمل المضاعفات الأكثر خطورة لتناول الجلايكورتيكويدات، والتي قد تهدد الحياة، قصور الغدة الكظرية الثانوي - نتيجة لقمع نظام الغدة النخامية الكظرية مع الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات.

عوامل الخطر للقمع

نظام الغدة النخامية والكظرية

جرعة.عند تناول الجلايكورتيكويدات بجرعات فسيولوجية (للبالغ 2.5-5 مجم بريدنيزولون / يوم أو 10-30 مجم / يوم هيدروكورتيزون) يتم قمع الغدة النخامية والكظرية.

النظام لا يحدث. في الجرعات العالية، يتم ملاحظة خلل في قشرة الغدة الكظرية بعد 1-2 أسابيع، وبعد ذلك قد يتطور ضمورها.

مدة العلاج.مع دورة تصل إلى 10 أيام (بجرعة لا تزيد عن 40 ملغ / يوم من بريدنيزولون)، لا يوجد خطر من تثبيط كبير لنظام الغدة النخامية والكظرية؛ عندما يؤخذ لعدة أسابيع، ضمور الغدة الكظرية القشرة ممكنة.

وقت الاستلام.من الضروري أن نأخذ في الاعتبار إيقاع الساعة البيولوجية لإنتاج الجلايكورتيكود (تناول 5 ملغ من بريدنيزولون في المساء أكثر خطورة من 20 ملغ في الصباح).

نوع الدواء.يكون قمع نظام الغدة النخامية والكظرية أكثر وضوحًا عند تناول الجلوكورتيكويدات المفلورة - تريامسينولون وديكساميثازون وبيتاميثازون بأطول تأثير.

عيادة متلازمة الانسحاب.تعتمد شدة متلازمة الانسحاب على الحفاظ على وظيفة قشرة الغدة الكظرية. في الحالات الخفيفة يظهر الضعف العام والتعب وفقدان الشهية وآلام العضلات وتفاقم المرض الأساسي والحمى. في الحالات الشديدة (خاصة تحت الضغط الشديد)، قد تتطور الأزمة الأديسونية الكلاسيكية مع القيء والانهيار والتشنجات. بدون إعطاء الجلايكورتيكويدات، يموت المرضى بسرعة بسبب فشل القلب والأوعية الدموية الحاد.

تدابير لمنع قصور الغدة الكظرية الثانوي:

باستثناء حالات الطوارئ والمؤشرات الخاصة، يوصى بوصف الجلوكورتيكويدات وفقًا لإيقاع الساعة البيولوجية.

من الضروري استخدام العلاج بالتناوب على أوسع نطاق ممكن؛

عندما تستمر دورة العلاج أكثر من 10 أيام، يتم إيقاف الجلايكورتيكويدات مع تخفيض تدريجي في جرعتها. يعتمد وضع السحب على مدة الاستخدام؛ لمدة عدة أسابيع إلى عدة أشهر، يجوز تقليل الجرعة بمقدار 2.5-5 ملغ من البريدنيزولون (أو ما يعادله من دواء آخر) كل 3-5 أيام. مع الاستخدام لفترة أطول، من الضروري تقليل الجرعة ببطء أكبر - بمقدار 2.5 ملغ كل 1-3 أسابيع؛

بعد التوقف عن تناول الجلايكورتيكويدات لمدة أسبوعين أو أكثر، قم بمراقبة حالة المريض في المواقف العصيبة لمدة 1.5-2 سنة. إذا لزم الأمر، قم بتوفير العلاج الوقائي بالجلوكوكورتيكويدات.

التفاعلات مع أدوية أخرى

يتم تعزيز تأثير الجلايكورتيكويدات عن طريق الإدارة المصاحبة للإريثرومايسين (يبطئ استقلاب الجلايكورتيكويدات في الكبد) والساليسيلات (يزيد الجزء غير المرتبط بالبروتين من الجلايكورتيكويدات) والإستروجين.

يتم إضعاف تأثير الجلايكورتيكويدات عن طريق محفزات إنزيمات الكبد الميكروسومية - الفينوباربيتال والفينيتوين والريفامبيسين.

الجلايكورتيكويدات تضعف تأثير مضادات التخثر والأدوية المضادة لمرض السكر وارتفاع ضغط الدم.

تعمل الجلايكورتيكويدات على تعزيز تأثير الثيوفيلين ومحاكيات الودي ومثبطات المناعة ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

مؤشرات لاستخدام الجلايكورتيكويدات

هناك ثلاثة في الأساس مخططات مختلفةوصفة طبية للجلوكوكورتيكويدات.

نظرية الاستبدال.استخدام الجلايكورتيكويدات بجرعات فسيولوجية لقصور الغدة الكظرية لأي مسببات. يتم إعطاء الكورتيزون أو الهيدروكورتيزون مع مراعاة إيقاع الساعة البيولوجية - 2/3 جرعات في الصباح و1/3 في المساء. يتم وصف أدوية أخرى مرة واحدة يوميًا في الصباح.

العلاج القمعي.استخدام الجلايكورتيكويدات لمتلازمة الغدة الكظرية 1 بجرعات دوائية (تتجاوز الفسيولوجية) ، مما يؤدي إلى قمع إفراز ACTH وانخفاض لاحق في فرط إفراز الأندروجينات بواسطة قشرة الغدة الكظرية. عادة ما يتم إعطاء ثلث الجرعة اليومية من الكورتيزون أو الهيدروكورتيزون في الصباح، وثلثي الجرعة في المساء.

العلاج الدوائي الديناميكي.ينقسم الاستخدام الأكثر شيوعًا للجلوكوكورتيكويدات إلى جهازي ومحلي. في العلاج الجهازي، يتم وصف الجلايكورتيكويدات بناءً على آثارها المضادة للالتهابات ومضاد الأرجية والمثبطة للمناعة والمضادة للصدمات. مع العلاج الدوائي الديناميكي الجهازي، يمكن استخدام طرق مختلفة للإعطاء وأنظمة جرعات الأدوية اعتمادًا على شدة حالة المريض (الجدول 24-5). الأدوية الأكثر تفضيلاً مع متوسط مدة العمل هي بريدنيزون، بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون (الجدول 24-6).

1 ترتبط متلازمة الغدة الكظرية التناسلية بفرط إفراز الغدد الكظرية والهرمونات الجنسية.

الجدول 24-6.النشاط المقارن للجلوكوكورتيكويدات

المخدرات طويل المفعولينبغي أن توصف في دورة قصيرة. ديكساميثازون لديه بعض المؤشرات الخاصة للاستخدام: التهاب السحايا الجرثومي، وذمة دماغية، والوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين (ديكساميثازون يحفز تخليق الفاعل بالسطح في الحويصلات الهوائية في الرئتين)، وسرطان الدم (استبدال بريدنيزولون بالديكساميثازون في سرطان الدم الليمفاوي الحاد يقلل بشكل كبير من حدوث تلف في الجهاز العصبي المركزي).

مبادئ العلاج على المدى الطويل

يفضل استخدام الجلايكورتيكويدات ذات مدة تأثير متوسطة.

من الضروري اختيار الجرعة الفردية، اعتمادًا على طبيعة المرض واستجابة المريض للعلاج أكثر من العمر أو وزن الجسم.

يتم تقليل الجرعة تدريجياً إلى الحد الأدنى الذي يضمن الاستقرار السريري بعد الحصول على التأثير المطلوب.

مع الأخذ بعين الاعتبار الإيقاع اليومي الفسيولوجي لإفراز الجلايكورتيكود: في معظم الحالات، يجب وصف الأدوية على شكل جرعة صباحية واحدة، ومن الممكن وصف 2/3-3/4 جرعات في الصباح، والباقي - عند الظهر تقريبًا. . يقلل نظام الجرعات هذا من خطر قمع نظام الغدة النخامية والغدة الكظرية، لأنه في الصباح يكون هذا النظام أقل حساسية للتأثير القمعي للجلوكوكورتيكويدات الخارجية.

لا يمكن نقل المريض إلى العلاج البديل إلا بعد استقرار الحالة.

العلاج البديل

يتكون العلاج البديل من وصف الجلايكورتيكويد كل يومين على شكل جرعة واحدة، والتي يجب أن تكون أكبر مرتين من تلك التي يتم تناولها قبل التحول إلى العلاج البديل.

الميزة الرئيسية لهذه الطريقة هي تقليل قمع محور الغدة النخامية والكظرية، وبالتالي تقليل خطر الإصابة بقصور الغدة الكظرية.

يتم نقل المريض إلى العلاج بالتناوب تدريجيا وفقط بعد استقرار الحالة. بالنسبة لنظام الوصفات الطبية هذا، فإن الجلايكورتيكويدات ذات مدة التأثير المتوسطة (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون، بريدنيزون) هي الوحيدة المناسبة، بعد تناول جرعة واحدة يتم تثبيط نظام الغدة النخامية والكظرية لمدة 12-36 ساعة. ، ديكساميثازون، بيتاميثازون) لا يمكن استخدامها، لذلك عندما يتم وصفها، حتى كل يومين، فإن خطر قمع نظام الغدة النخامية والكظرية لا ينخفض.

العلاج البديل ليس فعالا بما فيه الكفاية في علاج أمراض الدم والتهاب القولون التقرحي والأورام الخبيثة وفي الحالات الشديدة.

العلاج بالنبض

يتكون العلاج بالنبض من تناول جرعات عالية جدًا من الجلايكورتيكويدات على المدى القصير. الحد الأدنى من تأثير القشرانيات المعدنية للميثيل بريدنيزولون، وتأثيره الأضعف على الجهاز الهضمي والجهاز العصبي المركزي من البريدنيزولون، يجعله الدواء المفضل عند إجراء العلاج بالنبض. عادة، يتم إعطاء ميثيل بريدنيزولون بجرعة 1-2 جم / يوم عن طريق الوريد مرة واحدة يوميًا لمدة 3-5 أيام.

مؤشرات العلاج بالنبض هي أمراض خطيرة ومهددة للحياة، في المقام الأول كولاجينوز الجهازية (الجهازية

الذئبة الحمامية، التهاب الأوعية الدموية، التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد مع الآفات الحشوية، التهاب الفقار المقسط الشديد). يُستخدم العلاج بالنبض أيضًا في علاج فرفرية نقص الصفيحات وإصابة الحبل الشوكي الحادة والتصلب المتعدد.

موانع استخدام الجلايكورتيكويد نسبية ويجب أخذها بعين الاعتبار عند التخطيط للعلاج طويل الأمد:

مرض السكري (الجلوكوكورتيكويدات المفلورة خطيرة بشكل خاص) ؛

الأمراض العقلية والصرع.

قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر.

هشاشة العظام الشديدة.

ارتفاع ضغط الدم الشديد.

في حالات الطوارئ، يتم إعطاء الجلايكورتيكويدات دون مراعاة موانع الاستعمال.

تخترق الجلوكوكورتيكويدات بشكل جيد عبر المشيمة. تعتبر الأدوية شبه الاصطناعية الطبيعية وغير المفلورة آمنة بشكل عام للجنين ولا تؤدي إلى تطور متلازمة كوشينغ داخل الرحم وتثبيط نظام الغدة النخامية والكظرية. يمكن أن تسبب الجلايكورتيكويدات المفلورة، عند تناولها لفترة طويلة، ردود فعل غير مرغوب فيها، بما في ذلك التشوهات.

تستخدم الجلايكورتيكويدات للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال المبتسرين. كقاعدة عامة، توصف الأدوية طويلة المفعول، في أغلب الأحيان ديكساميثازون. يتم إعطاؤه في العضل للأم أثناء الحمل لمدة تصل إلى 34 أسبوعًا، قبل 24-48 ساعة من الولادة المتوقعة.

يجب على المرأة في المخاض التي كانت تتناول الجلايكورتيكويدات على مدى 1.5-2 سنة الماضية أن تقوم بالإضافة إلى ذلك بإعطاء هيدروكورتيزون هيميسوكسينات * 100 ملغ كل 6 ساعات لمنع قصور الغدة الكظرية الحاد.

عند الرضاعة فإن الجرعات المنخفضة من الجلايكورتيكويدات، أي ما يعادل 5 ملغ من بريدنيزولون، لا تشكل خطراً على الطفل بسبب ضعف تغلغلها في الجسم. حليب الثدي. يمكن أن تؤدي الجرعات العالية من الأدوية واستخدامها على المدى الطويل إلى تأخر النمو والاكتئاب في نظام الغدة النخامية والكظرية لدى الطفل.

التطبيق المحلي للجلوكوكورتيكويدات

الاستخدام المحلي للجلوكوكورتيكويدات يجعل من الممكن خلق تركيز عالٍ من الدواء في التركيز المرضي ويقلل بشكل كبير من خطر تطور تفاعلات جهازية غير مرغوب فيها. الخيارات الموضوعية:

استنشاق (في الرئتين أو تجويف الأنف)؛

داخل المفصل، حول المفصل.

داخل الأدمة (في الندوب)؛

فوق الجافية.

داخل الأجواف (داخل التأمور، داخل الجنبة)؛

المستقيم.

خارجي (الجلد والعينين والأذنين).

الحقن داخل المفصل.للإعطاء داخل وحول المفصل، يتم استخدام المستحضرات القابلة للحقن غير القابلة للذوبان في الماء. وهذا يخلق تركيزًا عاليًا من الجلايكورتيكويدات في السائل الزليلي والسائل الزليلي، مما يضمن أقصى تأثير موضعي مضاد للالتهابات مع أقل احتمال للتأثيرات الجهازية.

مؤشرات للإدارة داخل المفصل.التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل الصدفي، والتهاب الفقار المقسط، ومرض رايتر. يتم استخدام الإدارة داخل المفصل في التهاب المفاصل الأحادي أو قليل المفاصل، وفي حالة التهاب المفاصل المتعدد - في حالة الالتهاب الشديد لمفصل واحد أو أكثر.

تعتمد مدة التأثير على نوع الدواء المستخدم وتتراوح من 1 إلى 3 أسابيع. في كثير من الحالات، يمكن أن يعتمد التأثير العلاجي على الاستجابة الفردية للمريض ويستمر لمدة تصل إلى عدة أشهر.

موانع.التهاب المفاصل المعدي، وتدمير المفاصل الشديد، وهشاشة العظام الكبيرة، والكسر داخل المفصل، والتهاب النسيج الخلوي حول المفصل، والتهاب العظم والنقي، والتهاب الشغاف الجرثومي، والإنتان، وأمراض تخثر الدم.

الإدارة حول المفصل من الجلايكورتيكويداتويفضل أن يكون ذلك في الأمراض الالتهابية المستمرة للأنسجة المحيطة بالمفصل والتي لا يمكن علاجها بأدوية أخرى، مع الألم وخلل في المفاصل.

دواعي الإستعمال.التهاب المحفظة، التهاب الأوتار، التهاب كيسي، التهاب اللقيمة، التهاب اللفافة الأخمصية، متلازمة نفق الساعد.

بالنسبة للإعطاء حول المفصل، من المستحسن استخدام أسيتات الهيدروكورتيزون* (5-25 ملغ)، لأن مفعوله أقصر وسلبي.

يكون التأثير الكبير على استقلاب الأنسجة الضامة (ضعف تخليق البروتين) أقل وضوحًا من تأثير الأدوية الأخرى.

NLR.ألم ، تفاقم مؤقت للعملية الالتهابية ، عدوى ، ضمور موضعي وتصبغ الجلد ، تغيرات تنكسية في المفصل ، نخر عقيم للعظام ، تكوين مسالك ناسور (إذا بقيت بلورات الدواء على طول الإبرة) ، تلف الأوتار أو جذوع الأعصاب.

الوقاية من التفاعلات الدوائية الضارة.الالتزام الصارم بالتعقيم والتطهير، واستخدام إبرة رفيعة، والتخدير الموضعي، والراحة للمفصل لمدة 1-2 أيام بعد الإجراء، والحقن المتزامن في ما لا يزيد عن 3 مفاصل، وأطول فترات زمنية ممكنة بين الحقن في نفس المفصل.

كورتيزون- إعداد جلايكورتيكود طبيعي، غير نشط بيولوجيا. ينشط في الكبد ويتحول إلى هيدروكورتيزون. له تأثير قصير المدى. يستخدم بشكل رئيسي كعلاج بديل لقصور الغدة الكظرية لدى المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد الطبيعية.

بريدنيزولونجلايكورتيكود اصطناعي، يستخدم غالبًا في الممارسة السريرية ويعتبر دواءً قياسيًا. يشير إلى الجلايكورتيكويدات بمتوسط مدة العمل.

ميثيل بريدنيزولونبالمقارنة مع بريدنيزولون، فهو يحتوي على نشاط جلايكورتيكويد أكبر قليلاً (20٪)، وتأثير قشراني معدني أقل، وأقل احتمالية للتسبب في تفاعلات غير مرغوب فيها (خاصة التغيرات في النفس، والشهية، والتأثير التقرحي). يُفضل عند إجراء العلاج بالنبض.

ديكساميثازونهو متجانس مفلور من الهيدروكورتيزون. من أقوى الجلايكورتيكويدات: أقوى بـ 7 مرات من البريدنيزولون في نشاط الجلايكورتيكويد. ليس له تأثير القشرانيات المعدنية. يسبب اكتئابًا شديدًا في نظام الغدة النخامية والكظرية واضطرابات شديدة في الكربوهيدرات والدهون واستقلاب الكالسيوم وتأثيرًا منبهًا نفسيًا، لذلك لا ينصح باستخدامه لفترة طويلة. يحتوي الدواء على بعض المؤشرات الخاصة للاستخدام: التهاب السحايا الجرثومي. وذمة دماغية في طب العيون (التهاب القرنية، التهاب القزحية وغيرها)؛ الوقاية والعلاج من الغثيان والقيء أثناء العلاج الكيميائي. علاج متلازمة الانسحاب الحاد في إدمان الكحول. الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية عند الخدج (يحفز الديكساميثازون تخليق المادة الفعالة بالسطح في الحويصلات الهوائية في الرئتين) ؛ سرطان الدم (استبدال البريدنيزولون بالديكساميثازون).

سرطان الدم الليمفاوي الحاد يقلل بشكل كبير من حدوث تلف في الجهاز العصبي المركزي).

24.7. الصيدلة السريرية للأدوية للعلاج الأساسي لالتهاب المفاصل الروماتويدي

مركبات الذهب

عادة ما يتم وصف مركبات الذهب بالإضافة إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إذا لم تقم بقمع التهاب المفاصل بشكل ملحوظ. يتم إعطاء أوروثيومالات الصوديوم* 3 وأوروثيوجلوكوز* 3 عن طريق الحقن.

تؤثر مستحضرات الذهب على الخلايا اللمفاوية التائية، مما يعطل تنشيطها وتطور رد فعل المناعة الذاتية، ويتم إعطاؤها عن طريق العضل مرة واحدة في الأسبوع.

فعالية علاج التهاب المفاصل الروماتويدي بالمستحضرات الذهبية يمكن مقارنتها بالميثوتريكسيت. تعتبر الميزة هي عدم وجود كبت مناعي كبير وانخفاض خطر الإصابة بالعدوى المتداخلة. ومع ذلك، فإن مستحضرات الذهب تسبب العديد من التفاعلات الدوائية التي تتطلب إيقافها.

يمنع استخدام مستحضرات الذهب في حالات الخلل الشديد في الكبد والكلى والحمل وكذلك أمراض الدم.

أثناء العلاج بمستحضرات الذهب، من الضروري مراقبة تكوين البول، وتركيز الهيموجلوبين، وعدد الكريات البيض، صيغة الكريات البيضوعدد الصفائح الدموية. يتم تكرار هذه الدراسات لمدة شهر قبل كل حقنة للدواء، ثم كل أسبوع أو أسبوعين.

NLR.الحكة، التهاب الجلد، التهاب الفم، بروتينية، ندرة المحببات، نقص الصفيحات، فقر الدم اللاتنسجي، الإسهال، التهاب الكبد، التهاب الرئة.

في حالة ظهور أي تفاعلات دوائية عكسية، يتم إيقاف العلاج بمستحضرات الذهب. إذا كانت مظاهر التفاعلات الدوائية العكسية خفيفة (حكة خفيفة أو طفح جلدي معزول)، فيمكن استئناف العلاج بعناية بعد أسبوعين.

في حالة حدوث مضاعفات كبيرة، استخدم ثنائي المركابرول (دواء يربط الذهب) بجرعة 2.5 ملغم / كغم في العضل حتى 4-6 مرات يوميًا خلال أول يومين، ثم مرتين يوميًا لمدة 5-7 أيام.

عند تناول أوروثيومالات* 3، خاصة إذا تم تخزينه في الضوء، من الممكن حدوث تفاعل قصير المدى: احمرار الوجه، عدم انتظام دقات القلب، الإغماء بعد دقائق قليلة من تناوله. في حالات كهذه

فمن الضروري التحول إلى استخدام مركب ذهبي آخر - أوروثيوجلوكوز *، والذي لا يسبب ردود فعل مماثلة. المستحضر الذهبي للإعطاء عن طريق الفم هو أورانوفين®.

البنسيلامين

إذا كانت مستحضرات الذهب ضعيفة التحمل أو غير فعالة بما فيه الكفاية، يتم وصف البنسيلامين، وهو أقل بكثير منها من حيث الفعالية والتحمل.

التفاعلات الدوائية (تصل إلى 40%) التي تجبر الشخص على التوقف عن العلاج بالبنسيلامين يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان أكثر من العلاج بالذهب. يمكن أن يثبط البنسيلامين تكوين الدم في نخاع العظم ويسبب بيلة بروتينية، ومتلازمة كلوية، ويرقان ركودي ومضاعفات خطيرة أخرى (الوهن العضلي الوبيل، والفقاع، ومتلازمة جودباستشر، والتهاب العضلات، والمتلازمة الشبيهة بالذئبة)، بالإضافة إلى الطفح الجلدي واضطرابات الذوق. ظهور العلامات الأولى لهذه المضاعفات يتطلب وقف العلاج. الاستثناء هو اضطراب الذوق، والذي قد يتم حله تلقائيًا. قبل بدء العلاج وكل 2-4 أسابيع أثناء تناول الدواء، من الضروري إجراء اختبار البول واختبار الدم مع عدد الصفائح الدموية.

في الأطفال، بسبب الأحداث السلبية الكبيرة، لا يتم استخدام مستحضرات الذهب والبنسيلامين على نطاق واسع.

مشتقات حمض 5-أمينوساليسيليك

أدوية مجموعة السلفوناميد (sulfasalazine، mesalazine)، والتي تستخدم في علاج التهاب الأمعاء والقولون التقرحي الناخر، توصف أيضًا لأمراض النسيج الضام (التهاب المفاصل الروماتويدي). وهي ليست أقل فعالية من البنسيلامين، ولكنها متفوقة عليه في التحمل.

يرتبط عمل الأدوية بتضاد حمض الفوليك وعمل مضاد السيتوكين المماثل للميثوتريكسيت.

NLR.الغثيان والقيء وقلة العدلات وانحلال الدم والتهاب الكبد والطفح الجلدي.

لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين سلفاسالازين وميسالازين من حيث الفعالية والتحمل. ومع ذلك، فإن بعض المرضى يتحملون أحد هذه الأدوية بشكل أفضل من الآخر.

أدوية الأمينوكينولين

غالبًا ما تستخدم الأدوية المضادة للملاريا (الكلوروكين، الهيدروكسي كلوروكين) نظرًا لتحملها الجيد، ولكن

في الواقع، هذه هي الأضعف بين العلاجات الأساسية لأمراض النسيج الضام الجهازية.

يرجع تأثير الأدوية إلى ضعف الخصائص السامة للخلايا وتثبيط وظيفة البلاعم. يمكن استخدامها في المرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من مظاهر المتلازمة المفصلية، لأن التأثير يتطور ببطء، بعد 3-6 أشهر من الاستخدام المتواصل.

التفاعلات الدوائية الضارة بسيطة ونادرة: التهاب الجلد، اعتلال عضلي، عتامة القرنية، وعادة ما تكون قابلة للعكس. في الشكاوى الأولى حول الرؤية، يتم إيقاف الدواء. من الأفضل تحمل هيدروكسي كلوروكين.

24.8. الصيدلة السريرية

أدوية إحصاء الخلايا والأدوية المثبطة للمناعة

العديد من الأدوية المستخدمة في العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة لها تأثير مثبط للمناعة ويمكن استخدامها في عمليات زرع الأعضاء وعلاج أمراض المناعة الذاتية. تشترك مثبطات الخلايا في آلية عمل مماثلة والقدرة على منع التنشيط النسيلي للخلايا B وT. والأكثر استخدامًا هي الآزويثوبرين، والميكوفينولات موفيتيل، والسيكلوفوسفاميد، والميثوتريكسيت. لا يتم وصف مضادات الخلايا الأخرى المضادة للأورام، مثل الكلورامبوسيل، والفينكريستين، والفينبلاستين، والداكتينومايسين، كأدوية مثبطة للمناعة.

تتميز تثبيط الخلايا الأقدم (الآزويثوبرين، سيكلوفوسفاميد، الميثوتريكسات) بالتأثير على خلايا العديد من الأنسجة والأعضاء، بينما الأدوية الجديدة (ميزوريبين *، ميكوفينولات موفيتيل، بريكوينار الصوديوم *) لها تأثير أكثر انتقائية على الخلايا ذات الكفاءة المناعية.

السيكلوسبورينينشط الخلايا الليمفاوية التائية. حاليًا، هذا الدواء هو الأكثر شيوعًا في زراعة الأعضاء وفي علاج بعض أمراض المناعة الذاتية.

الدوائية.التوافر البيولوجي للسيكلوسبورين عند تناوله عن طريق الفم هو 20-50٪. تقلل الأطعمة الدهنية من التوافر الحيوي عندما يتم تناول الدواء في كبسولات جيلاتينية رخوة ولا تؤثر على امتصاص السيكلوسبورين الذي يتم تناوله كمستحلب صغير. يتم الوصول إلى تركيز الذروة بعد 1.3-4 ساعات من تناوله عن طريق الفم. بسبب ذوبانه الجيد في الدهون، يتم توزيع السيكلوسبورين بالتساوي في الجسم (حجم التوزيع -

13 لتر/كجم)، خاصة في الكبد، الرئتين، الكلى، البنكرياس، الطحال، الأنسجة الدهنية، الغدد الليمفاوية، حيث يزيد تركيز الدواء عن تركيزه في البلازما. لا يخترق السيكلوسبورين بشكل جيد حاجز الدم في الدماغ وفي حليب الثدي، على الرغم من أنه يعبر حاجز المشيمة ويتم اكتشافه في السائل الأمنيوسي. يتراكم 50-60% من الدواء في كريات الدم الحمراء، و10-20% في كريات الدم البيضاء، والباقي يرتبط بالبروتينات الدهنية في البلازما، وبدرجة أقل، بالألبومين. T 1/2 -6 ساعات يخضع الدواء للتحول الحيوي في الكبد مع تكوين أكثر من 30 مستقلبًا، والتي تفرز بشكل رئيسي في الصفراء. يتم تقليل القضاء على المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكبد والمرضى المسنين.

الديناميكا الدوائية.يثبط السيكلوسبورين بشكل انتقائي نشاط الخلايا الليمفاوية التائية CD4، ويمنع المراحل المبكرة من الاستجابة الخلوية للمستضدات والمحفزات التنظيمية عن طريق تعطيل وظيفة البروتينات المشاركة في تنشيط الخلايا الليمفاوية التائية والتعبير عن الجينات التي تشفر تخليق السيتوكينات (IL-2) ، إيل-3، إيل-4، تنف). كما يثبط السيكلوسبورين الانجذاب الكيميائي للخلايا البالعة وحيدة النواة والتعبير عن مستضدات الدرجة الثانية لمجمع التوافق النسيجي الرئيسي على أغشية الخلايا المقدمة للمستضد.

دواعي الإستعمال.يظل السيكلوسبورين هو الدواء الرئيسي للوقاية من رفض الكسب غير المشروع (أثناء عمليات زرع الكلى والقلب والكبد وغيرها من الأعضاء) كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الجلايكورتيكويدات. يوصف أيضًا لأمراض المناعة الذاتية: متلازمة بهجت، التهاب القزحية الداخلي، الصدفية، التهاب الجلد التأتبي، التهاب المفاصل الروماتويدي، مرض كرون (نوع من التهاب القولون التقرحي).

NLR.السيكلوسبورين له تأثير سام على الكلى، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى وقف الدواء. ارتفاع ضغط الدم، تسمم الكبد، السمية العصبية، الشعرانية، تضخم اللثة، وأعراض عسر الهضم تتطور بشكل أقل تواترا.

التفاعل مع أدوية أخرى.يتفاعل السيكلوسبورين مع العديد من الأدوية عن طريق التأثير على السيتوكروم P-450. يتم تقليل تركيز السيكلوسبورين بواسطة الباربيتورات والكاربامازيبين والريفامبيسين والسلفوناميدات والفينيتوين. يزيد تركيز السيكلوسبورين مع الإدارة المتزامنة للأمفوتريسين ب، الاريثروميسين، الكيتوكونازول، الجلايكورتيكويدات، بعض مضادات الكالسيوم (فيراباميل، ديلتيازيم)، الدوكسيسيكلين. يزيد الميتوكلوبراميد من امتصاص السيكلوسبورين.

الآزاثيوبرين

مشتق اصطناعي من 6-ميركابتوبورين. التأثير المثبط للمناعة للآزوثيوبرين أقوى من تأثيره السام للخلايا.

الدوائية.التوافر البيولوجي عند تناوله عن طريق الفم يبلغ حوالي 20٪. يتم الوصول إلى الحد الأقصى لتركيز الدواء بعد 1-2 ساعة، ويتم إنشاء أعلى التركيزات في أنسجة الكبد والأمعاء وكذلك في الكلى والرئتين والطحال والعضلات. يتحول الدواء بيولوجيًا بسرعة وله عمر نصف متغير للغاية (حوالي 5 ساعات في المتوسط). يتم إخراج الآزوثيوبرين ومستقلباته عن طريق الكلى.

الديناميكا الدوائية.يمنع الآزاثيوبرين تكاثر جميع الخلايا سريعة الانقسام، والخلايا اللمفاوية التائية بدرجة أكبر من الخلايا اللمفاوية البائية، نتيجة لتعطيل تخليق الحمض النووي. الآزاثيوبرين له تأثير ضار على الخلايا أثناء الانقسام، لذلك فهو فعال قبل وبعد إعطاء المستضد.

دواعي الإستعمال.أثناء زرع الأعضاء (الكلى في المقام الأول) لمنع رفض الكسب غير المشروع بالاشتراك مع السيكلوسبورين أو الجلايكورتيكويدات أو كعلاج وحيد. يعتبر الآزاثيوبرين دواءً احتياطيًا لبعض أمراض المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد، المقاوم للجلوكوكورتيكويدات).

NLR.تثبيط نخاع العظم (نقص الكريات البيض، نقص الصفيحات)، تفاعلات الجهاز الهضمي، تسمم الكبد، تساقط الشعر، زيادة التعرض للعدوى، الطفرات، السرطنة.

التفاعل مع أدوية أخرى.عند تناوله بالتزامن مع الوبيورينول، تزداد سمية الآزوثيوبرين. إذا كان من الضروري وصف هذه الأدوية في وقت واحد، فيجب تقليل جرعة الآزوثيوبرين بنسبة 25-35٪.

سيكلوفوسفاميد

الدوائية.يمتص جيدًا عند تناوله عن طريق الفم، ويبلغ التوافر البيولوجي أكثر من 75%. الارتباط ببروتينات البلازما منخفض ويتم استقلابه في الكبد. يصل التركيز الأقصى بعد 2-3 ساعات T 1/2 3-12 ساعة، تفرز عن طريق الكلى بشكل رئيسي على شكل مستقلبات، 5-25% دون تغيير.

الديناميكا الدوائية.يثبط سيكلوفوسفاميد تخليق الحمض النووي لكل من الخلايا المتكاثرة والمستقرة ويثبط نشاط الخلايا الليمفاوية B و T. له تأثير أكبر على الخلايا الليمفاوية B، وبالتالي، على نشاط تكوين الأجسام المضادة.

دواعي الإستعمال.زرع نخاع العظم. بجرعات منخفضة، يستخدم سيكلوفوسفاميد في علاج أمراض المناعة الذاتية، مثل

مثل الذئبة الحمامية الجهازية، ورم فيجنر الحبيبي، فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب الجلد والعضلات.

NLR.عند وصف جرعات كبيرة، من الممكن حدوث التهاب المثانة النزفي، وتسمم القلب، وقلة الكريات الشاملة الشديدة، والالتهابات، وتلف الكلى السام. يتطور فقر الدم ونقص الصفيحات بشكل أقل تكرارًا. نادرًا ما تحدث تفاعلات تأقية والتهاب القولون النزفي والتهاب الكبد والتهاب الفم.

التفاعل مع أدوية أخرى.يعمل السيكلوفوسفاميد على تعزيز تثبيط نخاع العظم عن طريق الأدوية السامة النقوية الأخرى. من الممكن زيادة تسمم القلب عند استخدام السيكلوفوسفاميد مع دوكسوروبيسين وزيادة تسمم الكبد عند استخدامه في وقت واحد مع الآزوثيوبرين والكلورامبيوسيل والجلوكورتيكويدات والسيكلوسبورين.

الميثوتريكسيت

الدوائية.يتم الوصول إلى الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 1-4 ساعات من تناوله عن طريق الفم و 40 دقيقة بعد تناوله عن طريق الوريد. التوافر البيولوجي هو 60-70%. T 1/2 -10 ساعات تفرز بشكل رئيسي عن طريق الكلى. يرتبط جزء من الدواء بالبروتينات ويمكن أن يبقى في الأنسجة لمدة تصل إلى شهر واحد.

الديناميكا الدوائية.يؤدي استخدام الميثوتريكسيت بجرعات كبيرة إلى تثبيط الإنزيمات المعتمدة على حمض الفوليك، وتخليق البيورين، وبالتالي موت الخلايا المتكاثرة - ويتطور تأثير سام للخلايا في الغالب.

عندما يوصف بجرعات صغيرة ومتوسطة، فإن التأثير المثبط للمناعة للدواء هو السائد نتيجة لقمع تخليق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات، وتحريض موت الخلايا المبرمج للخلايا اللمفاوية التائية المنشطة، وتثبيط حركية العدلات. يعمل الميثوتريكسيت أيضًا على تثبيط المكون الخلطي لجهاز المناعة ويقلل من تركيز الغلوبولين المناعي من الفئات G و M و A.

دواعي الإستعمال.دواء الخط الثاني لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. يوصف لعلاج الصدفية المقاومة للعلاج القياسي والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب الجلد والعضلات.

NLR.الغثيان والقيء وفقدان الشهية والإسهال وزيادة نشاط الترانساميناسات. مع الاستخدام طويل الأمد للميثوتريكسات، يعاني 40٪ من المرضى من تسمم الكبد المعتمد على الجرعة مع احتمال تطور تليف الكبد وتليف الكبد. من الممكن حدوث تثبيط نخاع العظم والتهاب رئوي وتأق. له تأثيرات ماسخة ومسرطنة.

التفاعل مع أدوية أخرى. يزيد الميثوتريكسيت من السمية الكبدية للأدوية الأخرى. عند دمجه مع فينيل بوتازون، يزداد خطر تثبيط نخاع العظم. البنسلين والبروبينسيد * يزيدان والفينيتوين يقللان من تركيز الميثوتريكسيت في البلازما. الإدارة المتوازية للبيريميثامين، تريامتيرين، تريميثوبريم يمكن أن تؤدي إلى زيادة التأثيرات السامة للميثوتريكسيت.

24.9. الصيدلة السريرية لمستحضرات الأجسام المضادة وحيدة النسيلة

العلاج التقليدي بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والجلوكوكورتيكويدات، ومثبطات المناعة الكلاسيكية غير فعال في 25-50٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي، ولا يقلل من نشاط المرض ولا يمنع تطور تدمير العظم الغضروفي وإعاقة المرضى. يعتبر السيتوكين الرئيسي في تطور المرض هو عامل نخر الورم ألفا، والذي يتم إنتاجه بواسطة الخلايا الوحيدة والبلاعم والخلايا الليفية والخلايا الليمفاوية السلية. فهو يسبب تطور الالتهاب المزمن، وتدمير الغضروف والعظام، وفقدان كتلة العظام، ويعمل كوسيط للاستجابة الالتهابية ويشارك في تعديل الجهاز المناعي. TNF-α مهم في تطوير المناعة الذاتية و الأمراض الالتهابية. تُستخدم حاصرات TNF-α (إينفليإكسيمب، وأداليموماب) كأدوية لعلاج الروماتويد والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب الفقار المقسط ومرض كرون.

Infliximab (Remicade*) هو جسم مضاد وحيد النسيلة IgG1 يتكون من 75% بروتين بشري و25% بروتين فأر. العامل المثبط للمناعة، لديه قابلية عالية لـ TNF-α.

يرتبط الدواء بسرعة ويشكل مركبًا مستقرًا مع الأشكال القابلة للذوبان وعبر الغشاء من TNF-α البشري، مما يقلل من نشاطه الوظيفي. تم تأكيد خصوصية إنفليكسيماب لـ TNF-α من خلال عدم قدرته على تحييد التأثير السام للخلايا لسيتوكين الليمفوتوكسين الذي يستخدم نفس المستقبلات مثل TNF-α.

الدوائية

تعتمد المعلمات الحركية الدوائية (Cmax، حجم التوزيع، AUC) على الجرعة. C كحد أقصى بعد التسريب في الوريد مرة واحدة

زيا بجرعة 5 ملغم/كغم هو 118 ميكروغرام/مل، حجم التوزيع 3 لتر. T النهائي 1/2 -9.5 يوم. عرض خلال 6 أشهر.

مؤشرات للاستخدام

التهاب المفاصل الروماتويدي (إذا كان العلاج السابق، بما في ذلك الميثوتريكسيت، غير فعال). مرض كرون (مسار شديد، مع عدم فعالية العلاج القياسي، بما في ذلك الجلايكورتيكويدات و/أو مثبطات المناعة).

NLR

ردود الفعل التحسسية (النوع المتأخر): ألم عضلي و/أو ألم مفصلي مع حمى، شرى، حكة، تورم الوجه، الشفتين، اليدين، عسر البلع. استخدام الدواء بعد 2-4 سنوات من الجرعة الأخيرة يصاحبه تطور الحساسية لدى معظم المرضى. NDRs للأعضاء والأنظمة الأخرى: الدوخة، والإغماء، وتدفق الدم إلى جلد الوجه، وزيادة أو انخفاض ضغط الدم، والغثيان، والإسهال، وعسر الهضم، وفقر الدم، ونقص الكريات البيض، وتضخم العقد اللمفية.

التفاعل مع أدوية أخرى

يقلل الميثوتريكسيت من تكوين الأجسام المضادة للإنفليإكسيمب ويزيد تركيزه في البلازما.

أداليموماب. من خلال الارتباط الانتقائي بـ TNF، فإنه يمنع تفاعله مع مستقبلات p55 وp75 الخلوية السطحية، مما يؤدي إلى تحييد وظائف TNF. يغير الاستجابات البيولوجية التي يتحكم فيها TNF، بما في ذلك التغيرات في جزيئات الالتصاق التي تسبب هجرة الكريات البيض. يقلل من تركيز بروتين سي التفاعلي، ESR، السيتوكينات في الدم

(إيل-6).

الدوائية

يمتص ببطء. التوافر البيولوجي مع حقنة واحدة تحت الجلد 40 ملغ هو 64٪. TS تاه - 5 أيام. حجم التوزيع للإعطاء عن طريق الوريد هو 4.7-6 لتر. التركيز في السائل الزليلي هو 31-96٪ في المصل. يخرج ببطء. التخليص - 12 مل / ساعة؛ يعتمد على وزن الجسم ووجود الأجسام المضادة للأداليموماب. لا تتغير التصفية و T1/2 بشكل ملحوظ عند جرعة 0.25-10 ملغم / كغم. العمر له تأثير ضئيل على التخليص. T 1/2 مع الحقن في الوريد وتحت الجلد - أسبوعين

(10-20 يومًا).

مؤشرات للاستخدام

تفاقم التهاب المفاصل الروماتويدي المعتدل والشديد، والتهاب المفاصل الصدفي، والتهاب الفقار المقسط.

NLR.صداع، دوخة، تنمل، ارتفاع ضغط الدم، غثيان، آلام في البطن، إسهال، عسر الهضم، فقر الدم، قلة اللمفاويات. ردود الفعل المحلية: ألم، تورم، احمرار، حكة في موقع الحقن.

موانع

فرط الحساسية (بما في ذلك اللاتكس)، والأمراض المعدية (السل)، والعمر أقل من 18 عامًا، والحمل، والرضاعة.

تفاعل

الاستخدام الفردي والمتكرر مع الميثوتريكسيت يقلل من تصفية أداليموماب بنسبة 29 و 44٪ على التوالي، ولكن هذا لا يتطلب تعديل جرعة الميثوتريكسيت وأداليموماب.

الصيدلة السريرية والعلاج الدوائي: كتاب مدرسي. - الطبعة الثالثة، المنقحة. وإضافية / إد. V. G. Kukesa، A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 ص: مريض.

أمراض الأنسجة الضامة الجهازية (الأمراض الروماتيزمية)أمراض النسيج الضام الجهازيةيسمى حاليا أمراض الروماتيزم. حتى وقت قريب، كانت تسمى الكولاجين [Klemperer P.، 1942]، والتي لا تعكس جوهرها. في الأمراض الروماتيزمية، يتأثر نظام النسيج الضام والأوعية الدموية بأكمله بسبب انتهاك التوازن المناعي (أمراض النسيج الضام مع اضطرابات المناعة). وتشمل مجموعة هذه الأمراض: - الروماتيزم. - التهاب المفصل الروماتويدي؛ - مرض بختيريف. - الذئبة الحمامية الجهازية؛ - تصلب الجلد الجهازي. - التهاب حوائط الشريان العقدي. - التهاب الجلد والعضلات. يتجلى تلف النسيج الضام في الأمراض الروماتيزمية على النحو التالي الفوضى التقدمية النظاميةويتكون من 4 مراحل: 1) تورم الغشاء المخاطي، 2) تغيرات الفيبرينويد، 3) التفاعلات الخلوية الالتهابية 4) التصلب. ومع ذلك، فإن كل مرض له سماته السريرية والمورفولوجية الخاصة به بسبب التوطين السائد للتغيرات في بعض الأعضاء والأنسجة. تدفق مزمنو تموجي. المسبباتلم تتم دراسة الأمراض الروماتيزمية بشكل كافٍ. وتعطى الأهمية الكبرى لـ:- الالتهابات (فايروس)، - عوامل وراثية الذي يحدد اضطرابات التوازن المناعي - تأثير الرقم العوامل الفيزيائية (تبريد، تشميس)، - التأثير الأدوية (عدم تحمل المخدرات). في الصميم طريقة تطور المرضأمراض الروماتيزم كذبة ردود الفعل المرضية المناعية - تفاعلات فرط الحساسية من النوع الفوري والمؤجل.

الروماتيزم الروماتيزم (مرض سوكولسكي بويو) - مرض الحساسية المعدية مع الضرر السائد للقلب والأوعية الدموية، ودورة متموجة، وفترات التفاقم (الهجوم) والمغفرة (مغفرة). يمكن أن يستمر تناوب الهجمات والهجوعات لعدة أشهر وحتى سنوات؛ في بعض الأحيان يأخذ الروماتيزم مسارًا خفيًا. المسببات.في حدوث وتطور المرض: 1) دور المجموعة (أ) العقدية الانحلالية بيتاوكذلك توعية الجسم بالمكورات العقدية (انتكاسات التهاب اللوزتين). 2) يتم إعطاء الأهمية العمر والعوامل الوراثية(الروماتيزم مرض وراثي متعدد الجينات). طريقة تطور المرض.في الروماتيزم، تحدث استجابة مناعية معقدة ومتنوعة (تفاعلات فرط الحساسية الفورية والمتأخرة) للعديد من مستضدات المكورات العقدية. يتم إعطاء الأهمية الرئيسية للأجسام المضادة التي تتفاعل مع مستضدات المكورات العقدية ومستضدات أنسجة القلب، وكذلك التفاعلات المناعية الخلوية. بعض إنزيمات المكورات العقدية لها تأثير بروتيني على النسيج الضام وتعزز تحلل مجمعات الجليكوزامينوجليكان مع البروتينات الموجودة في المادة الأساسية للنسيج الضام. نتيجة للاستجابة المناعية لمكونات العقدية ومنتجات الاضمحلال للأنسجة الخاصة بها، تظهر مجموعة واسعة من الأجسام المضادة والمجمعات المناعية في دماء المرضى، مما يخلق المتطلبات الأساسية لتطوير عمليات المناعة الذاتية. يأخذ الروماتيزم طابع المرض الانتكاس المستمر مع ميزات العدوان الذاتي. التشكل.الأساس الهيكلي للروماتيزم هو الخلل التدريجي الجهازي في الأنسجة الضامة، وتلف الأوعية الدموية، وخاصة الأوعية الدموية الدقيقة، والعمليات المرضية المناعية. إلى أقصى حد، يتم التعبير عن كل هذه العمليات في النسيج الضام للقلب(المادة الرئيسية للصمام والشغاف الجداري، وبدرجة أقل، طبقات غشاء القلب)، حيث يمكن تتبع جميع مراحل عدم تنظيمها: تورم الغشاء المخاطي، والتغيرات الفيبرينويد، والتفاعلات الخلوية الالتهابية، والتصلب. تورم المخاط هي مرحلة سطحية وقابلة للعكس من عدم تنظيم النسيج الضام وتتميز بما يلي: 1) زيادة التفاعل المتبدل اللون مع الجليكوزامينوجليكان (حمض الهيالورونيك بشكل رئيسي)؛ 2) ترطيب المادة الرئيسية. تغييرات الفبرينويد يمثل (التورم والنخر) مرحلة من عدم التنظيم العميق وغير القابل للإصلاح: حيث يتراكم على شكل طبقات من الأغشية المخاطية، ويصاحبه تجانس ألياف الكولاجين وتشبعها ببروتينات البلازما، بما في ذلك الفيبرين. الاستجابات الالتهابية الخلوية يتم التعبير عنها بالتعليم في المقام الأول الورم الحبيبي الروماتيزمي المحدد . يبدأ تكوين الورم الحبيبي من لحظة تغيرات الفيبرينويد ويتميز في البداية بتراكم البلاعم في منطقة تلف النسيج الضام، والتي تتحول إلى خلايا كبيرة ذات نوى مفرطة الكروم. ثم تبدأ هذه الخلايا في توجيه نفسها حول كتل الفيبرينويد. في سيتوبلازم الخلايا هناك زيادة في محتوى الحمض النووي الريبي (RNA) وحبوب الجليكوجين. بعد ذلك، يتشكل الورم الحبيبي الروماتيزمي النموذجي بترتيب مميز للخلايا على شكل حاجز أو على شكل مروحة حول كتل من الفيبرينويد ذات موقع مركزي. تلعب البلاعم دورًا نشطًا في ارتشاف الفيبرينويد وتتمتع بقدرة بلعمية عالية. يمكنهم إصلاح الجلوبيولين المناعي. تسمى الأورام الحبيبية الروماتيزمية التي تتكون من هذه البلاعم الكبيرة "مزهر" ،أو ناضجة . بعد ذلك، تبدأ خلايا الورم الحبيبي في التمدد، وتظهر فيما بينها الخلايا الليفية، وتصبح كتل الفيبرينويد أصغر - يتلاشى الورم الحبيبي . ونتيجة لذلك، تحل الخلايا الليفية محل خلايا الورم الحبيبي، وتظهر فيها ألياف أرجيريوفيليك ثم ألياف الكولاجين، ويتم امتصاص الفيبرينويد بالكامل؛ الورم الحبيبي يأخذ الطابع تندب . دورة تطور الورم الحبيبي هي 3-4 أشهر. في جميع مراحل التطور، تكون الأورام الحبيبية الروماتيزمية محاطة بالخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما المفردة. من المحتمل أن اللمفوكينات التي تفرزها الخلايا الليمفاوية تنشط الخلايا الليفية، مما يعزز الورم الحبيبي الليفي. تم وصف عملية تشكل العقيدات الروماتيزمية من قبل أشوف (1904) وبعد ذلك بمزيد من التفصيل بواسطة في. ت. تالالايف (1921)، لذلك تسمى العقيدات الروماتيزمية الورم الحبيبي أشوف-تالايف . تتشكل الأورام الحبيبية الروماتيزمية في النسيج الضام لكل من: - الشغاف الصمامي والجداري، - عضلة القلب، - النخاب، - البرانية الوعائية. في شكل مخفض، توجد في النسيج الضام: - حول اللوزة، - حول المفصل، - بين العضلات. بالإضافة إلى الأورام الحبيبية، مع الروماتيزم هناك تفاعلات خلوية غير محددة ، ذات طبيعة منتشرة أو بؤرية. ويمثلها ارتشاح الخلايا اللمفاوية الخلالية في الأعضاء. وتشمل تفاعلات الأنسجة غير المحددة التهاب الأوعية الدمويةفي نظام الدورة الدموية الدقيقة. التصلب هي المرحلة الأخيرة من عدم تنظيم الأنسجة الضامة. وهو جهازي بطبيعته، ولكنه أكثر وضوحا في: - أغشية القلب، - جدران الأوعية الدموية، - الأغشية المصلية. في أغلب الأحيان، يتطور التصلب في الروماتيزم نتيجة لتكاثر الخلايا والأورام الحبيبية ( التصلب الثانوي)، في حالات أكثر نادرة - نتيجة للتغيرات الفيبرينويد في النسيج الضام ( الهيالينية "التصلب الأولي"). التشريح المرضي.أكثر التغيرات المميزة في الروماتيزم تتطور في القلب والأوعية الدموية. تتطور التغيرات التصنعية والالتهابية الواضحة في القلب في النسيج الضام لجميع طبقاته، وكذلك في عضلة القلب المقلصة. وهي تحدد بشكل رئيسي الصورة السريرية والمورفولوجية للمرض. التهاب داخلى بالقلب- يعد التهاب الشغاف من أبرز مظاهر الروماتيزم. يتم تصنيف التهاب الشغاف حسب التوطين: 1) صمام, 2) وتري, 3) الجداري. تتطور التغييرات الأكثر وضوحًا في وريقات الصمامات التاجية أو الأبهرية. نادرًا ما يتم ملاحظة تلف معزول لصمامات القلب الأيمن في حالة وجود التهاب الشغاف في صمامات القلب الأيسر. في التهاب الشغاف الروماتيزمي، يتم ملاحظة ما يلي: - تغيرات ضمور ونخرية في البطانة، - تورم مخاطي، وتورم فيبرينويد ونخر القاعدة الضامة للشغاف، - تكاثر خلوي (ورم حبيبي) في سمك الشغاف وتكوين الخثرة على سطح. يمكن أن يكون الجمع بين هذه العمليات مختلفًا، مما يسمح لنا بالتمييز بين عدة أنواع من التهاب الشغاف. هناك 4 أنواع من التهاب الشغاف الصمامي الروماتيزمي [Abrikosov A.I.، 1947]: 1) منتشر أو التهاب الصمامات. 2) ثؤلولي حاد. 3) البلاستيك الليفي. 4) الثآليل المتكررة. التهاب الشغاف المنتشر ، أو التهاب الصمامات [وفقًا لـ V. T. Talalaev]، يتميز بتلف منتشر في وريقات الصمام، ولكن بدون تغييرات في البطانة والرواسب الخثارية. التهاب الشغاف الثؤلولي الحاد يصاحبه تلف في البطانة وتكوين رواسب تخثرية على شكل ثآليل على طول الحافة المغلقة للصمامات (في أماكن تلف البطانة). التهاب الشغاف الليفي يتطور نتيجة للشكلين السابقين من التهاب الشغاف مع ميل خاص للعملية إلى التليف والتندب. التهاب الشغاف الفيروسي المتكرر تتميز بالخلل المتكرر في النسيج الضام للصمامات والتغيرات في البطانة والتراكبات التخثرية على خلفية التصلب وسماكة منشورات الصمام. نتيجة لالتهاب الشغاف، يتطور التصلب والهيالين في الشغاف، مما يؤدي إلى سماكة وتشوه منشورات الصمام، أي إلى تطور أمراض القلب (انظر أمراض القلب). التهاب عضل القلب- التهاب عضلة القلب، ويلاحظ باستمرار في الروماتيزم. هناك 3 أشكال: 1) عقيدية منتجة (حبيبية)؛ 2) نضحي خلالي منتشر. 3) البؤري الخلالي النضحي. التهاب عضلة القلب العقدي المنتج (الحبيبي). يتميز بتكوين الأورام الحبيبية الروماتيزمية في النسيج الضام المحيط بالأوعية الدموية لعضلة القلب (التهاب عضلة القلب الروماتيزمي المحدد). الأورام الحبيبية، التي لا يمكن التعرف عليها إلا عن طريق الفحص المجهري، منتشرة في جميع أنحاء عضلة القلب، ويوجد العدد الأكبر منها في ملحق الأذين الأيسر، في الحاجز بين البطينين والجدار الخلفي للبطين الأيسر. الأورام الحبيبية في مراحل مختلفة من التطور. يتم ملاحظة الأورام الحبيبية "المزهرة" ("الناضجة") أثناء نوبة الروماتيزم أو "التلاشي" أو "التندب" - خلال فترة الهدوء. نتيجة لتطور التهاب عضلة القلب العقدي التصلب حول الأوعية الدمويةوالتي تشتد مع تقدم مرض الروماتيزم ويمكن أن تؤدي إلى أعراض حادة تصلب القلب. منتشر التهاب عضلة القلب الخلالي نضحي ، الذي وصفه M. A Skvortsov، يتميز بالوذمة واحتقان النسيج الخلالي لعضلة القلب وتسلل كبير له مع الخلايا الليمفاوية والخلايا المنسجات والعدلات والحمضات. الأورام الحبيبية الروماتيزمية نادرة للغاية، وبالتالي فهي تتحدث عن التهاب عضلة القلب المنتشر غير المحدد. يصبح القلب مترهلًا جدًا، وتتوسع تجاويفه، وتضعف انقباض عضلة القلب بشكل حاد بسبب التغيرات التنكسية التي تتطور فيه. يحدث هذا النوع من التهاب عضلة القلب الروماتيزمي في مرحلة الطفولة ويمكن أن يؤدي بسرعة إلى تعويض المريض ووفاته. مع نتيجة إيجابية، تتطور عضلة القلب تصلب القلب المنتشر. التهاب عضلة القلب الخلالي البؤري يتميز بتسلل بؤري طفيف لعضلة القلب عن طريق الخلايا الليمفاوية والخلايا المنسجات والعدلات. ونادرا ما تتشكل الأورام الحبيبية. ويلاحظ هذا الشكل من التهاب عضلة القلب خلال المسار الكامن للروماتيزم. في جميع أشكال التهاب عضلة القلب، هناك بؤر تلف ونخر خلايا عضلة القلب. مثل هذه التغييرات في عضلة القلب المقلصة يمكن أن تسبب المعاوضة حتى في الحالات ذات النشاط الأدنى للعملية الروماتيزمية. التهاب التامورلديه الطابع: 1) مصلي, 2) مصلية ليفية, 3) ليفيني. وغالبًا ما ينتهي بتكوين التصاقات. احتمال طمس تجويف غشاء القلب وتكلس النسيج الضام المتكون فيه ( قلب قذيفة ). عند الجمع بين: 1) يتحدث عن التهاب القلب والتهاب عضلة القلب التهاب القلب الروماتيزمي ، 2) التهاب داخلي وعضلي والتهاب التامور - س التهاب البنكرياس الروماتيزمي . أوعية من مختلف الأحجام، وخاصة الأوعية الدموية الدقيقة، تشارك باستمرار في العملية المرضية. تنشأ التهاب الأوعية الدموية الروماتيزمية : - التهاب الشرايين، - التهاب الشرايين، - التهاب الشعيرات الدموية. تغيرات الفبرينويد في الجدران وأحيانا يحدث تجلط الدم في الشرايين والشرينات. الشعيرات الدموية محاطة بأغطية من الخلايا البرانية المتكاثرة. الأكثر وضوحا هو تكاثر الخلايا البطانية، والتي تكون متقشرة. هذه الصورة التهاب بطانة الأوعية الدموية الروماتيزمية سمة من سمات المرحلة النشطة من المرض. تزداد نفاذية الشعيرات الدموية بشكل حاد. التهاب الأوعية الدموية في الروماتيزم هو نظامي بطبيعته، أي أنه يمكن ملاحظته في جميع الأعضاء والأنسجة. نتيجة لالتهاب الأوعية الدموية الروماتيزمية، فإنه يتطور تصلب الأوعية الدموية: - تصلب الشرايين، - تصلب الشرايين، - تصلب الشعيرات الدموية. هزيمة المفاصل - التهاب المفاصل - يعتبر من المظاهر الدائمة لمرض الروماتيزم. حاليا، يحدث في 10-15٪ من المرضى. يظهر انصباب ليفي مصلي في تجويف المفصل. الغشاء الزليلي كامل الدم، في المرحلة الحادة هناك تورم الغشاء المخاطي، والتهاب الأوعية الدموية، وانتشار الخلايا الزليلية. عادة ما يتم الحفاظ على الغضروف المفصلي. عادة لا تتطور التشوهات. في الأنسجة المحيطة بالمفصل، على طول الأوتار، قد يتعرض النسيج الضام إلى عدم انتظام مع تفاعل خلوي حبيبي. تظهر العقد الكبيرة، وهو أمر نموذجي شكل عقدي (عقدي) من الروماتيزم. تتكون العقد من بؤرة نخر فيبرينويد، محاطة بمجموعة كبيرة من الخلايا البلعمية. مع مرور الوقت، تذوب هذه العقد، وتبقى الندوب في مكانها. هزيمة الجهاز العصبي يتطور بسبب التهاب الأوعية الدموية الروماتيزميةويمكن التعبير عنها بالتغيرات التصنعية في الخلايا العصبية وبؤر تدمير أنسجة المخ والنزيف. وقد تهيمن مثل هذه التغييرات الصورة السريريةوهو أكثر شيوعا عند الأطفال - شكل دماغي من الروماتيزم (رقص صغير ) . خلال نوبة الروماتيزم تلاحظ التغيرات الالتهابية: - الأغشية المصلية (التهاب المصليات الروماتيزمي), - الكلى (التهاب كبيبات الكلى الروماتيزمي البؤري أو المنتشر) - الرئتينمع تلف الأوعية الدموية والنسيج الخلالي ( الالتهاب الرئوي الروماتيزمي), - العضلات الهيكلية (الروماتيزم العضلي)، - الجلدفي شكل وذمة، التهاب الأوعية الدموية، تسلل الخلوي ( حمامي عقدي), - الغدد الصماءحيث تتطور التغيرات الضمورية والضمورية. في الأعضاء الجهاز المناعيوجدوا تضخم الأنسجة اللمفاوية وتحول خلايا البلازما، مما يعكس حالة المناعة المتوترة والمنحرفة (المناعة الذاتية) في الروماتيزم. الأشكال السريرية والتشريحية.استنادا إلى غلبة المظاهر السريرية والمورفولوجية للمرض، تتميز الأشكال التالية من الروماتيزم الموصوفة أعلاه (إلى حد ما بشكل تعسفي): 1) القلب والأوعية الدموية. 2) متعدد المفاصل. 3) عقدي (عقيدي) ؛ 4) الدماغي. المضاعفاتيرتبط الروماتيزم في كثير من الأحيان بتلف القلب. نتيجة لالتهاب الشغاف، هناك عيوب القلب . يمكن أن يكون التهاب الشغاف الثؤلولي مصدرًا الجلطات الدموية أوعية الدورة الدموية الجهازية، مما يؤدي إلى احتشاءات في الكلى، والطحال، وشبكية العين، والبقع الناعمة في الدماغ، والغرغرينا في الأطراف، وما إلى ذلك. ويؤدي الخلل الروماتيزمي في النسيج الضام إلى التصلب ، يتم التعبير عنها بشكل خاص في القلب. يمكن أن تكون مضاعفات الروماتيزم التصاقات في التجاويف (طمس التجويف الجنبي، التامور، وما إلى ذلك). موتيمكن أن يحدث الروماتيزم أثناء نوبة من مضاعفات الانصمام الخثاري، ولكن في كثير من الأحيان يموت المرضى بسبب أمراض القلب اللا تعويضية.

التهاب المفصل الروماتويدي التهاب المفصل الروماتويدي (مرادفات: التهاب المفاصل المعدي، التهاب المفاصل المعدي) - مرض روماتيزمي مزمن، أساسه هو الخلل التدريجي في النسيج الضام للأغشية وغضاريف المفاصل، مما يؤدي إلى تشوهها.المسببات و طريقة تطور المرض. الدور المحتمل في حدوث المرض هو: 1) بكتيريا (المكورات العقدية الحالة للدم بيتا المجموعة ب)، الفيروسات، الميكوبلازما. 2) تعلق أهمية كبيرة عوامل وراثية . من المعروف أن التهاب المفاصل الروماتويدي يتأثر في الغالب بالنساء اللاتي يحملن مستضد التوافق النسيجي HLA/B27 وD/DR4. 3) في نشأة تلف الأنسجة - الموضعي والجهازي - في التهاب المفاصل الروماتويدي، يلعب الوزن الجزيئي العالي دورًا مهمًا المجمعات المناعية . تحتوي هذه المجمعات على IgG كمستضد، وجلوبيولين مناعي من مختلف الفئات (IgM، IgG، IgA) كأجسام مضادة، والتي تسمى عامل الروماتويد. يتم إنتاج عامل الروماتويد على شكل في الغشاء الزليلي(يوجد في السائل الزليلي، والخلايا الزليلية وفي الخلايا التي تتسلل إلى الأنسجة المفصلية)، وفي العقد الليمفاوية(عامل الروماتويد للمجمعات المناعية المنتشرة في الدم). ترتبط التغيرات في أنسجة المفاصل إلى حد كبير بالمركبة محليًا الغشاء الزليلي، وهو عامل روماتويدي يرتبط في المقام الأول بـ IgG. إنه يرتبط بجزء Fc من مستضد الجلوبيولين المناعي، مما يؤدي إلى تكوين مجمعات مناعية تنشط التكميل الكيميائي والعدلات. تتفاعل هذه المجمعات نفسها مع الخلايا الوحيدة والبلاعم، وتنشط تخليق البروستاجلاندين والإنترلوكين الأول، الذي يحفز إطلاق الكولاجيناز بواسطة الخلايا الزليلية، مما يزيد من تلف الأنسجة. المجمعات المناعية، لاحتوائه على عامل الروماتويدو المتداولة في الدم، تترسب على الأغشية القاعدية للأوعية الدموية، في الخلايا والأنسجة، وتثبت المكمل المنشط وتسبب الالتهاب. يتعلق الأمر في المقام الأول بأوعية دوران الأوعية الدقيقة (التهاب الأوعية الدموية). بالإضافة إلى التفاعلات المناعية الخلطية، يلعب التهاب المفاصل الروماتويدي دورًا أيضًا تأخر ردود الفعل التحسسية، ويتجلى بشكل واضح في الغشاء الزليلي. التشريح المرضي.تحدث التغييرات في أنسجة المفاصل، وكذلك في النسيج الضام للأعضاء الأخرى. في المفاصل يتم تحديد عمليات عدم تنظيم النسيج الضام في الأنسجة المحيطة بالمفصل وفي كبسولة المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين، وعادةً ما تؤثر بشكل متناظر على الأطراف العلوية والسفلية. يحدث التشوه أولاً في المفاصل الصغيرة ثم في المفاصل الكبيرة، وعادةً في الركبة. في النسيج الضام حول المفصل لوحظ في البداية تورم الغشاء المخاطي والتهاب الشرايين والتهاب الشرايين. بعد ذلك يأتي نخر الفيبرينويد، وتظهر التفاعلات الخلوية حول بؤر نخر الفيبرينويد: تراكم المنسجات الكبيرة، والبلاعم، وخلايا الارتشاف العملاقة. ونتيجة لذلك، في موقع عدم تنظيم النسيج الضام، يتطور النسيج الضام الليفي الناضج بأوعية سميكة الجدران. مع تفاقم المرض، تحدث نفس التغييرات في بؤر التصلب. تسمى البؤر الموصوفة لنخر الفيبرينويد العقد الروماتويدية. وتظهر عادة بالقرب من المفاصل الكبيرة على شكل تكوينات كثيفة بحجم حبة البندق. تستغرق الدورة الكاملة لتطورها من بداية تورم الغشاء المخاطي إلى تكوين ندبة من 3 إلى 5 أشهر. في الغشاء الزليلي يظهر الالتهاب في المراحل الأولى من المرض. ينشأ التهاب الغشاء المفصلي - أهم المظاهر المورفولوجية للمرض الذي ينقسم تطوره إلى ثلاث مراحل: 1) ب المرحلة الأولى التهاب الغشاء المفصلي، يتراكم السائل الغائم في تجويف المفصل. يتضخم الغشاء الزليلي ويصبح مزدحمًا وباهتًا. يتم الحفاظ على الغضروف المفصلي، على الرغم من أنه قد تظهر فيه مجالات خالية من الخلايا وشقوق صغيرة. الزغابات متورمة، وفي سدىها هناك مناطق من التورم المخاطي والفبرينويد، حتى نخر بعض الزغابات. يتم فصل هذه الزغابات في تجويف المفصل وتتشكل منها قوالب كثيفة - ما يسمى أجسام الأرز. أوعية الأوعية الدموية الدقيقة مليئة بالدم، وتحيط بها الخلايا البلعمية والخلايا الليمفاوية والعدلات وخلايا البلازما. ظهور نزيف في بعض الأماكن. تم العثور على الغلوبولين المناعي في جدار الشرايين المعدلة بالفيبرينويد. في عدد من الزغابات، تم اكتشاف تكاثر الخلايا الزليلية. يوجد عامل الروماتويد في سيتوبلازم خلايا البلازما. يزداد محتوى العدلات في السائل الزليلي، كما يوجد عامل الروماتويد في سيتوبلازم بعضها. وتسمى هذه العدلات خلايا الخرق(من الكلمة اليونانية راغوس - عنقود عنب). ويرافق تكوينها تنشيط إنزيمات الليزوزوم، التي تطلق وسطاء التهابات وبالتالي تساهم في تطورها. تستمر المرحلة الأولى من التهاب الغشاء المفصلي أحيانًا لعدة سنوات. 2 بوصة المرحلة الثانية يسبب التهاب الغشاء المفصلي نمو الزغب وتدمير الغضروف. على طول حواف الأطراف المفصلية للعظام تظهر تدريجيا جزر من الأنسجة الحبيبية، والتي تكون على شكل طبقة - بانوسا(من اللاتينية pannus - رفرف) تزحف على الغشاء الزليلي والغضروف المفصلي. تظهر هذه العملية بشكل خاص في المفاصل الصغيرة لليدين والقدمين. تتعرض المفاصل بين السلامية والمفاصل الرقمية بسهولة للخلع أو الخلع الجزئي مع انحراف نموذجي للأصابع إلى الجانب الخارجي (الزندي)، مما يعطي اليدين مظهر زعانف الفظ. ولوحظت تغيرات مماثلة في مفاصل وعظام أصابع الأطراف السفلية. في المفاصل الكبيرة في هذه المرحلة، هناك محدودية الحركة، وتضييق مساحة المفصل وهشاشة العظام في المشاشات العظمية. هناك سماكة في كبسولة المفاصل الصغيرة، وسطحها الداخلي غير مستوٍ، وممتلئ بشكل غير متساوٍ، والسطح الغضروفي باهت، وتظهر سحجات وشقوق في الغضروف. في المفاصل الكبيرة، لوحظ اندماج الأسطح الملامسة للغشاء الزليلي. يكشف الفحص المجهري عن تليف الغشاء الزليلي في بعض الأماكن، وبؤر الفيبرينويد في أماكن أخرى. يتم الحفاظ على بعض الزغابات وتنمو، ويتم اختراق سدىها عن طريق الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. في بعض الأماكن، تتشكل تراكمات لمفاوية بؤرية على شكل بصيلات ذات مراكز جرثومية في الزغب السميك - يصبح الغشاء الزليلي عضو في تكوين المناعة. يتم الكشف عن عامل الروماتويد في خلايا البلازما في البصيلات. توجد بين الزغب حقول من الأنسجة الحبيبية الغنية بالأوعية الدموية وتتكون من العدلات وخلايا البلازما والخلايا الليمفاوية والبلاعم. يقوم النسيج الحبيبي بتدمير الزغب واستبداله، وينمو على سطح الغضروف ويخترق سمكه من خلال الشقوق الصغيرة. الغضروف الهياليني، تحت تأثير التحبيب، يصبح أرق تدريجياً ويذوب؛ يتعرض السطح العظمي للمشاش. تصبح جدران أوعية الغشاء الزليلي سميكة وشفافة. 3) المرحلة الثالثة يتميز التهاب الغشاء المفصلي الروماتويدي، الذي يتطور أحيانًا بعد 20 إلى 30 عامًا من بداية المرض، بمظهر القسط الليفي العظمي. يشير وجود مراحل مختلفة من نضوج الأنسجة الحبيبية في تجويف المفصل (من الطازج إلى المتندب) وكتل الفيبرينويد إلى أنه في أي مرحلة من مراحل المرض، وأحيانًا حتى بعد سنوات عديدة من مساره، تظل العملية نشطة وتتقدم بثبات، وهو ما يؤدي إلى إعاقة شديدة للمريض. المظاهر الحشوية لالتهاب المفاصل الروماتويديعادة ما يتم التعبير عنها بشكل ضئيل. تتجلى في التغيرات في النسيج الضام والأوعية الدموية في الأوعية الدموية الدقيقة للأغشية المصلية والقلب والرئتين والجهاز المناعي والأعضاء الأخرى. يحدث التهاب الأوعية الدموية والتهاب المصليات وتلف الكلى في شكل التهاب كبيبات الكلى والتهاب الحويضة والكلية والداء النشواني في كثير من الأحيان. أقل شيوعًا هي العقد الروماتويدية ومناطق التصلب في عضلة القلب والرئتين. التغييرات نظام المناعةتتميز بتضخم الغدد الليمفاوية والطحال ونخاع العظام. تم الكشف عن تحول خلايا البلازما للأنسجة اللمفاوية، وهناك علاقة مباشرة بين شدة تضخم خلايا البلازما ودرجة نشاط العملية الالتهابية. المضاعفات.مضاعفات التهاب المفاصل الروماتويدي هي: - خلع وخلع في المفاصل الصغيرة - محدودية الحركة - تصلب ليفي وعظمي - هشاشة العظام. - أخطر المضاعفات وأكثرها شيوعًا هو الداء النشواني الكلوي. موتفي المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي، غالبا ما يحدث بسبب الفشل الكلوي بسبب الداء النشواني أو من عدد من الأمراض المصاحبة - الالتهاب الرئوي والسل، وما إلى ذلك.

التهاب الفقرات التصلبي التهاب الفقرات التصلبي (مرادفات: مرض سترومبيل-بختريف-ماري، التهاب الفقار المقسط، التهاب الفقار الروماتويدي) - مرض الروماتيزم المزمن مع تلف الجهاز المفصلي الرباطي للعمود الفقري بشكل رئيسي ، مما يؤدي إلى عدم حركته ؛ قد تشارك المفاصل الطرفية في هذه العملية و اعضاء داخلية . المسببات المرضية.تعلق أهمية معينة في تطور المرض على: - عامل الحساسية المعدي، - إصابة العمود الفقري، - (الأهم) الوراثة: يتأثر الرجال في كثير من الأحيان، حيث يتم اكتشاف مستضد التوافق النسيجي HLA-B27 في 80-100 % من الحالات، - يُقترح احتمال المناعة الذاتية، نظرًا لأن التوافق النسيجي للمستضد HLA-B27، والذي يوجد دائمًا تقريبًا في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق، يرتبط بجين يؤدي إلى استجابة مناعية ضعيفة. وهذا ما يفسر إمكانية حدوث استجابة مناعية معيبة ومنحرفة عند التعرض للعوامل البكتيرية والفيروسية، مما يحدد تطور الالتهاب المناعي المزمن في العمود الفقري مع تحول العظم في أنسجته. كما يتم تفسير تطور الالتهاب المزمن والتصلب في الأعضاء الداخلية من خلال الاستجابة المناعية غير الكافية والمنحرفة. مرضية تشريح. في التهاب الفقار اللاصق، تحدث تغيرات مدمرة والتهابية في أنسجة المفاصل الصغيرة في العمود الفقري، والتي تختلف قليلاً عن التغيرات في التهاب المفاصل الروماتويدي. نتيجة للالتهاب طويل الأمد، يتم تدمير الغضروف المفصلي ويظهر تصلب المفاصل الصغيرة. يخضع النسيج الضام الذي يملأ تجويف المفصل إلى الحؤول في العظام ويتطور الإصابة بالقسط العظمي للمفاصل، حركتهم محدودة. نفس العملية مع تكوين العظام تتطور في الأقراص الفقرية، الأمر الذي يؤدي إلى الجمود الكامل للعمود الفقري. تضعف وظائف القلب والرئتين، ويتطور أحيانًا ارتفاع ضغط الدم الرئوي. تتأثر الأعضاء الداخلية أيضًا: الأبهر, قلب, رئتينويلاحظ الالتهاب المزمن والتصلب البؤري. يتطور الداء النشوانيمع تلف الكلى السائد.

مرض النسيج الضام المختلط (MCTD)- متلازمة مناعية سريرية فريدة من نوعها للأضرار الجهازية للنسيج الضام ذات الطبيعة الالتهابية، والتي تتجلى في مجموعة من العلامات الفردية لـ SSc، والتهاب العضلات (التهاب الجلد والعضلات)، وSLE، والأجسام المضادة للبروتين النووي الريبي النووي القابل للذوبان (RNP) بعيارات عالية؛ يكون التشخيص أفضل من تشخيص الأمراض التي تشكل أعراضها المتلازمة.

تم وصف اضطراب الصدمة التراكمية لأول مرة بواسطة G. G. Sharp et al. كنوع من "متلازمة الأمراض الروماتيزمية المختلفة". على الرغم من حقيقة أنه في السنوات اللاحقة تم الإبلاغ عن العديد من الملاحظات في بلدان مختلفة، إلا أن جوهر اضطراب الصدمة التراكمية لم يتم الكشف عنه بعد، ولم يتم تلقي أي إجابة واضحة - سواء كان شكلًا تصنيفيًا مستقلاً أو متغيرًا غريبًا لأحد الأشكال المنتشرة أمراض النسيج الضام - مرض الذئبة الحمراء في المقام الأول.

ما يثير / أسباب مرض النسيج الضام المختلط:

في تطور المرض، تلعب اضطرابات المناعة الغريبة دورًا، والذي يتجلى في الزيادة المستمرة على المدى الطويل في الأجسام المضادة لـ RNP، وفرط غاما غلوبولين الدم، ونقص مكملات الدم، ووجود المجمعات المناعية المنتشرة. تم العثور على رواسب TgG وIgM والمكملة في جدران الأوعية الدموية للعضلات، وكبيبات الكلى والموصل الجلدي للأدمة، كما توجد الخلايا اللمفاوية والخلايا البلازمية المتسللة في الأنسجة المصابة. تم إنشاء تغييرات في وظائف التنظيم المناعي للخلايا اللمفاوية التائية. من سمات التسبب في مرض CTD هو تطور العمليات التكاثرية في الأغشية الداخلية والمتوسطة للأوعية الكبيرة مع المظاهر السريرية لارتفاع ضغط الدم الرئوي والمظاهر الوعائية الأخرى.

أعراض مرض النسيج الضام المختلط:

كما هو مبين في تعريف CTD، يتم تحديد الصورة السريرية للمرض من خلال علامات SSD مثل متلازمة رينود، وتورم اليدين ونقص الحركة في المريء، وكذلك أعراض التهاب العضلات ومرض الذئبة الحمراء في شكل ألم مفصلي أو متكرر التهاب المفاصل والطفح الجلدي، ولكن مع بعض السمات الكامنة.

متلازمة رينود- واحدة من العلامات الأكثر شيوعا. على وجه الخصوص، وفقًا لموادنا، تمت ملاحظة متلازمة رينود لدى جميع المرضى الذين يعانون من اضطراب الصدمة التراكمية المعترف به. متلازمة رينود ليست شائعة فحسب، بل في كثير من الأحيان علامة مبكرةومع ذلك، فإن مسار المرض، على عكس SSD، يكون أكثر اعتدالًا، وغالبًا ما يكون ثنائي الطور، كما أن تطور النخر الإقفاري أو القرحة هو أمر نادر للغاية.

عادة ما تكون متلازمة رينود في الأمراض المنقولة جنسيا مصحوبة بتورم في اليدين حتى تطور شكل "على شكل سجق" للأصابع، ولكن هذه المرحلة من الوذمة الخفيفة لا تنتهي عمليا بالتصلب وضمور الجلد مع تقلصات انثناء مستمرة ( تصلب الأصابع)، كما هو الحال في SSD.

غريب جدا أعراض العضلات- الصورة السريرية للمرض يهيمن عليها الألم وضعف العضلات في العضلات القريبة من الأطراف مع تحسن سريع تحت تأثير الجرعات المتوسطة من العلاج بالـ GCS. يزيد محتوى إنزيمات العضلات (الكرياتين فوسفوكيناز، ألدولاز) بشكل معتدل وبسرعة تحت تأثير العلاج الهرموني. تعتبر الآفات الجلدية فوق مفاصل الأصابع، وتلون الجفون الهليوتروب، وتوسع الشعريات على طول حافة سرير الظفر، وهي سمة من سمات التهاب الجلد والعضلات، نادرة للغاية.

أعراض مفصلية غريبة. لوحظ تورط المفاصل في العملية المرضية في جميع المرضى تقريبًا، بشكل رئيسي في شكل ألم مفصلي مهاجر، وفي ثلثي المرضى هناك التهاب مفاصل متعدد (غير تآكل، وكقاعدة عامة، غير مشوه)، على الرغم من وجود عدد من المرضى يصابون بالانحراف الزندي وخلع جزئي في مفاصل الأصابع الفردية. عادة ما تشارك المفاصل الكبيرة في هذه العملية إلى جانب تلف المفاصل الصغيرة في اليدين، كما هو الحال في مرض الذئبة الحمراء. في بعض الأحيان، يتم وصف التغيرات التآكلية والمدمرة في مفاصل اليدين، والتي لا يمكن تمييزها عن التهاب المفاصل الروماتويدي. وقد لوحظت تغييرات مماثلة في المرضى في معهدنا.

نقص حركة المريءيتم التعرف عليه لدى المرضى ويرتبط بدقة ليس فقط دراسات الأشعة السينية، ولكن أيضًا دراسات قياس الضغط، ومع ذلك، نادرًا ما يصل ضعف حركة المريء إلى نفس الدرجة كما هو الحال مع SSD.

الأضرار التي لحقت الأغشية المصليةلا يتم ملاحظته في كثير من الأحيان كما هو الحال في مرض الذئبة الحمراء، ومع ذلك، في CTD، تم وصف الجنب الانصباب الثنائي والتهاب التامور. في كثير من الأحيان يكون هناك تورط في الرئتين في العملية المرضية (اضطرابات التهوية، وانخفاض القدرة الحيوية، وفي فحص الأشعة السينية، زيادة وتشوه النمط الرئوي). وفي الوقت نفسه، قد تلعب الأعراض الرئوية لدى بعض المرضى دورًا رئيسيًا، والذي يتجلى في زيادة ضيق التنفس و/أو أعراض ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

الميزة الخاصة لمنطقة التجارة الحرة هي ندرتها تلف الكلى(وفقًا للأدبيات، في 10-15٪ من المرضى)، ولكن في هؤلاء المرضى الذين يظهرون بيلة بروتينية معتدلة أو بيلة دموية أو تغيرات شكلية في خزعة الكلى، عادةً ما يتم ملاحظة مسار حميد. تطور المتلازمة الكلوية نادر للغاية. على سبيل المثال، وفقا للعيادة، لوحظ تلف الكلى في 2 من 21 مريضا يعانون من اضطراب الصدمة التراكمية.

ونادرا ما يتم تشخيص التهاب الدماغ الوعائي، ولكن اعتلال الأعصاب الخفيف هو عرض شائع في عيادة CTD.

من بين الشائع الاعراض المتلازمةتحدث الأمراض بدرجات متفاوتة من الشدة رد فعل حموي وتضخم العقد اللمفية(في 14 من أصل 21 مريضًا) وفي كثير من الأحيان تضخم الطحال وتضخم الكبد.

في كثير من الأحيان، مع اضطراب الصدمة التراكمية، تتطور متلازمة سجوجرن، وهي دورة حميدة في الغالب، كما هو الحال مع مرض الذئبة الحمراء.

تشخيص مرض النسيج الضام المختلط:

بيانات المختبر

البيانات المخبرية السريرية العامة المتعلقة باضطراب الصدمة التراكمية غير محددة. ما يقرب من نصف المرضى في المرحلة النشطة من المرض يعانون من فقر الدم الناقص الصباغ المعتدل والميل إلى نقص الكريات البيض، وجميعهم لديهم تسارع في سرعة ترسيب الكريات البيض. ومع ذلك، تكشف الدراسات المصلية عن زيادة في العامل المضاد للنواة (ANF)، وهي سمة مميزة للمرضى الذين يعانون من نوع من التألق المناعي.

في المرضى الذين يعانون من اضطراب الصدمة التراكمية، تم اكتشاف عيارات عالية من الأجسام المضادة للبروتين النووي الريبي النووي (RNP) - وهو أحد المستضدات النووية القابلة للذوبان والتي تكون حساسة لتأثيرات الريبونوكلياز والتربسين. كما اتضح فيما بعد، فإن الأجسام المضادة لـ RNP والمستضدات النووية الأخرى القابلة للذوبان هي التي تسبب النوع النووي من التألق المناعي. بشكل أساسي، كانت هذه السمات المصلية، إلى جانب الاختلافات السريرية المذكورة أعلاه من الأشكال الأنفية الكلاسيكية، بمثابة الأساس لتحديد متلازمة CTD.

بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يُلاحظ نقص سارغاماغلوليبزميا، والذي غالبًا ما يكون مفرطًا، بالإضافة إلى ظهور الترددات اللاسلكية. وفي الوقت نفسه، يتميز اضطراب الصدمة التراكمية بشكل خاص باستمرار وشدة هذه الاضطرابات، بغض النظر عن التقلبات في نشاط العملية المرضية. في الوقت نفسه، في المرحلة النشطة من المرض، لا يتم اكتشاف المجمعات المناعية المنتشرة ونقص تكميل الدم الخفيف في حالات نادرة.

علاج مرض النسيج الضام المختلط:

ويتميز GCS بفعاليته العالية حتى في الجرعات المتوسطة والصغيرة، على عكس SSD.

منذ السنوات الأخيرة كان هناك ميل نحو تطور اعتلال الكلية وارتفاع ضغط الدم الرئوي، والمرضى الذين يعانون من هذه العلامات السريرية يحتاجون في بعض الأحيان إلى استخدام جرعات كبيرة من الكورتيزون وأدوية تثبيط الخلايا.

إن تشخيص المرض مرضٍ بشكل عام، ولكن تم وصف حالات الوفاة التي تحدث بشكل أساسي بسبب الفشل الكلوي أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعاني من مرض النسيج الضام المختلط:

طبيب روماتيزم

في شي عم يزعجك؟ هل تريد معرفة معلومات أكثر تفصيلاً عن مرض النسيج الضام المختلط وأسبابه وأعراضه وطرق العلاج والوقاية ومسار المرض والنظام الغذائي بعده؟ أو هل تحتاج إلى فحص؟ أنت تستطيع تحديد موعد مع الطبيب- عيادة اليورومختبرفي خدمتك دائما! سيقوم أفضل الأطباء بفحصك ودراسة العلامات الخارجية ومساعدتك في التعرف على المرض من خلال الأعراض وتقديم النصح لك وتقديم المساعدة اللازمة وإجراء التشخيص. يمكنك أيضا اتصل بالطبيب في المنزل. عيادة اليورومختبرمفتوح لكم على مدار الساعة.

كيفية التواصل مع العيادة:
رقم هاتف عيادتنا في كييف: (+38 044) 206-20-00 (متعدد القنوات). سيقوم سكرتير العيادة بتحديد يوم ووقت مناسب لك لزيارة الطبيب. يشار إلى الإحداثيات والاتجاهات لدينا. ابحث بمزيد من التفاصيل عن جميع خدمات العيادة الموجودة فيه.

(+38 044) 206-20-00

إذا كنت قد أجريت أي بحث من قبل، تأكد من أخذ نتائجها إلى الطبيب للتشاور.إذا لم يتم إجراء الدراسات، فسنقوم بكل ما هو ضروري في عيادتنا أو مع زملائنا في العيادات الأخرى.

أنت؟ من الضروري اتباع نهج دقيق للغاية فيما يتعلق بصحتك العامة. الناس لا يعيرون اهتماما كافيا أعراض الأمراضولا تدرك أن هذه الأمراض يمكن أن تهدد الحياة. هناك العديد من الأمراض التي لا تظهر في أجسامنا في البداية، ولكن في النهاية يتبين أنه لسوء الحظ، فات الأوان لعلاجها. كل مرض له علاماته الخاصة، المظاهر الخارجية المميزة - ما يسمى أعراض المرض. تحديد الأعراض هو الخطوة الأولى في تشخيص الأمراض بشكل عام. للقيام بذلك، ما عليك سوى القيام بذلك عدة مرات في السنة. يتم فحصها من قبل الطبيب، ليس فقط لمنع المرض الرهيب، ولكن أيضًا للحفاظ على روح صحية في الجسم والجسم ككل.

إذا كنت تريد طرح سؤال على الطبيب، فاستخدم قسم الاستشارة عبر الإنترنت، فربما تجد إجابات لأسئلتك هناك وتقرأها نصائح للعناية الذاتية. إذا كنت مهتمًا بالمراجعات حول العيادات والأطباء، فحاول العثور على المعلومات التي تحتاجها في القسم. قم بالتسجيل أيضًا في البوابة الطبية اليورومختبرللبقاء على اطلاع أحدث الأخباروتحديثات المعلومات على الموقع، والتي سيتم إرسالها إليك تلقائيًا عبر البريد الإلكتروني.

أمراض أخرى من مجموعة أمراض الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام:

متلازمة شارب

بيلة الكابتون والاعتلال المفصلي المزمن

التهاب الأوعية الدموية الحبيبي التحسسي (اليوزيني) (متلازمة تشورج شتراوس)

التهاب المفاصل في الأمراض المعوية المزمنة (التهاب القولون التقرحي غير النوعي ومرض كرون)

اعتلال المفاصل في داء ترسب الأصبغة الدموية

التهاب الفقار المقسط (التهاب الفقار المقسط)

مرض كاواساكي (متلازمة الغدد المخاطية الجلدية)

مرض كاشين بيك

مرض تاكاياسو

مرض ويبل

التهاب المفاصل البروسيلا

الروماتيزم خارج المفصل

التهاب الأوعية الدموية النزفية

التهاب الأوعية الدموية النزفية (مرض هينوخ شونلاين)

التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة

اعتلال المفاصل هيدروكسيباتيت

الاعتلال المفصلي العظمي الرئوي الضخامي (مرض ماري بامبرجر)

التهاب المفاصل بالمكورات البنية

الورم الحبيبي فيجنر

التهاب الجلد والعضلات (DM)

التهاب الجلد والعضلات (التهاب العضلات)

تشوهات مفصل الفخذ

التهاب اللفافة المنتشر (اليوزيني).

تضخم الغدة الدرقية

التهاب المفاصل يرسينيا

موه المفصل المتقطع (استسقاء المفصل المتقطع)

التهاب المفاصل المعدية (القيحي).

إيتسينكو - مرض كوشينغ

مرض لايم

التهاب الإبري الزندي

الداء العظمي الغضروفي بين الفقرات وداء الفقار

التهاب عضلة الأوتار

خلل التعظم المتعدد

كثرة المنسجات الشبكية المتعددة

مرض الرخام

الألم العصبي الشوكي

ضخامة النهايات الغدد الصم العصبية

التهاب الأوعية الدموية المسد (مرض برجر)

ورم في قمة الرئة

هشاشة العظام

التهاب المفاصل المعدية الحاد

الروماتيزم المتناوب

التهاب حوائط المفصل

مرض دوري

التهاب الغشاء المفصلي العقدي المصطبغ (التهاب الغشاء المفصلي النزفي)

اعتلال المفاصل بالبيروفوسفات

تم العثور على النسيج الضام حرفيًا في كل خطوة في الجسم. العظام والغضاريف والأوتار والأربطة كلها أنسجة ضامة. فهو يشكل إطاراً «مقوياً» للأعضاء الداخلية، ويحميها، ويشارك في تغذيتها، و«يلصق» أنواعاً مختلفة من الأنسجة ببعضها البعض مثل الأسمنت.

يوجد النسيج الضام في المفاصل والعضلات والعينين والقلب والجلد والرئتين والكليتين والجهاز الهضمي والجهاز الهضمي نظام الجهاز البولى التناسلى، في جدار الأوعية الدموية.

في الوقت الحالي، يعرف العلماء أكثر من 200 مرض يعاني منه النسيج الضام. وبما أنه منتشر في جميع أنحاء الجسم، فإن الأعراض عادة لا تظهر في أي عضو واحد، ولكن في عدة أعضاء في وقت واحد - أي، من الناحية الطبية، فهي ذات طبيعة نظامية. ولهذا السبب تسمى أمراض النسيج الضام جهازية. في بعض الأحيان يتم استخدام مرادف أكثر علمية - "منتشر". في بعض الأحيان يقولون ببساطة "الكولاجينوز".

ما الذي تشترك فيه جميع أمراض النسيج الضام الجهازية؟

جميع الأمراض من هذه المجموعة لها بعض السمات المشتركة:

أنها تنشأ نتيجة لخلل في جهاز المناعة. تتوقف الخلايا المناعية عن التمييز بين "الأصدقاء" و"الأعداء" وتبدأ في مهاجمة النسيج الضام في الجسم.
هذه الأمراض مزمنة. بعد التفاقم التالي تأتي فترة من التحسن، وبعد ذلك هناك تفاقم آخر.
يحدث التفاقم نتيجة لعمل بعض العوامل المشتركة. غالبًا ما يكون سببها العدوى أو التعرض لأشعة الشمس أو في مقصورة التشمس الاصطناعي وإدارة اللقاحات.
تتأثر العديد من الأعضاء. في أغلب الأحيان: الجلد والقلب والرئتين والمفاصل والكلى وغشاء الجنب والصفاق (الأخيران عبارة عن أغشية رقيقة من النسيج الضام تغطي الأعضاء الداخلية وتبطن الجزء الداخلي من الصدر وتجويف البطن على التوالي).
الأدوية التي تثبط جهاز المناعة تساعد في تحسين الحالة. على سبيل المثال، الجلايكورتيكويدويدات (أدوية هرمونات الغدة الكظرية)، تثبيط الخلايا.

وعلى الرغم من العلامات الشائعة، فإن كل مرض من الأمراض التي يزيد عددها عن 200 مرض له أعراضه الخاصة. صحيح أن تحديد التشخيص الصحيح قد يكون صعبًا للغاية في بعض الأحيان. يتم التشخيص والعلاج من قبل طبيب الروماتيزم.

بعض الممثلين

الممثل النموذجي لمجموعة أمراض النسيج الضام الجهازية هو الروماتيزم. بعد العدوى الناجمة عن نوع خاص من البكتيريا العقدية، يبدأ الجهاز المناعي في مهاجمة النسيج الضام الخاص به. وهذا يمكن أن يؤدي إلى التهاب في جدران القلب، يليه تكوين عيوب في صمامات القلب، في المفاصل والجهاز العصبي والجلد والأعضاء الأخرى.

"بطاقة الاتصال" لمرض آخر من هذه المجموعة - الذئبة الحمامية الجهازية - هي طفح جلدي مميز على جلد الوجه على شكل "فراشة". قد يتطور الالتهاب أيضًا في المفاصل والجلد والأعضاء الداخلية.

التهاب الجلد والعضلات والتهاب العضلات من الأمراض التي تصاحبها على التوالي العمليات الالتهابيةفي الجلد والعضلات. أعراضها المحتملة: ضعف العضلات، زيادة التعب، صعوبة التنفس والبلع، الحمى، فقدان الوزن.

في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي، يهاجم الجهاز المناعي المفاصل (خاصة المفاصل الصغيرة - اليدين والقدمين)، وبمرور الوقت تتشوه، وتضعف حركتها، حتى فقدان الحركة بالكامل.

تصلب الجلد الجهازي هو مرض يزداد فيه سماكة النسيج الضام الذي يتكون منه الجلد والأعضاء الداخلية وتتعطل الدورة الدموية في الأوعية الصغيرة.

في متلازمة سجوجرن، يهاجم الجهاز المناعي الغدد، وخاصة الغدد اللعابية والدمعية. يشعر المرضى بالقلق إزاء جفاف العين والفم وزيادة التعب وآلام المفاصل. يمكن أن يؤدي المرض إلى مشاكل في الكلى والرئتين والجهاز الهضمي و الجهاز العصبيوالأوعية الدموية، ويزيد من خطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية.

هذا مثير للاهتمام: