Паразитизм условно-патогенных микроорганизмов. Условно-патогенные микроорганизмы. Факторы патогенности бактерий. Внутрибольничные эковары. Оппортунистические инфекции
Граница между патогенными и непатогенными микроорганизмами четко не обозначена. Помимо
микроорганизмов, которые практически всегда при минимальных инфицирующих дозах вызывают
у человека инфекционное заболевание, и микроорганизмов, которые даже при больших
инфицирующих дозах не вызывают болезни человека, существует множество микроорганизмов,
занимающих промежуточное положение. Их нередко высевают при обследовании совершенно
здорового человека, не предъявляющего никаких жалоб, и эти же микроорганизмы могут
вызывать тяжелейшее заболевание человека нередко со смертельным исходом. Такие
микроорганизмы называют условно-патогенными, или микробами-оппортунистами (от англ, to
take opportunity . воспользоваться благоприятной возможностью). Сам термин Іусловно-
патогенные микроорганизмы⌡ носит весьма условный характер. Например, обычная кишечная
палочка, являющаяся спутником человека от рождения до смерти, когда-то считавшаяся
непатогенным микроорганизмом, попав в чужую экологическую нишу, на фоне снижения
резистентности организма может вызывать гнойные отиты, пневмонии, перитониты, абсцессы
мягких тканей и даже сепсис (нередко со смертельным исходом).
Многими учеными делались попытки провести четкие грани между патогенными, условно-
патогенными, или микробами-оппортунистами, и непатогенными микроорганизмами, но эти
грани настолько размыты и настолько важную роль играет состояние макроорганизма в
возникновении инфекции, что на уровне современных знаний это вряд ли возможно.
В настоящее время в мировой литературе появился термин Іклиническая микробиология⌡, под
которым подразумевают тот раздел микробиологии, который изучает инфекционные процессы,
вызванные условно-патогенными микроорганизмами в неинфекционных стационарах.
Возбудителями таких гнойно-воспалительных заболеваний человека могут быть представители
нормальной микрофлоры человеческого тела и микроорганизмы, обитающие в окружающей среде,
обладающие слабой патоген-ностью для человека: все стафилококки, многие стрептококки,
некоторые нейссерии, эшерихии, клебсиеллы, протей, энте-
робактеры, цитобактеры, псевдомонады, бактероиды, грибы и др. Эти слабопатогенные
микроорганизмы могут вызвать гнойно-воспалительные заболевания в тех случаях, когда их
концентрация очень велика, а естественная сопротивляемость макроорганизма резко снижена.
Люди со сниженной резистентностью называются иммунокомпромиссными хозяевами (от англ,
immune compromised host). Это состояние может быть вызвано длительным заболеванием
(хронические пневмония, пиелонефрит и др.), обширным хирургическим вмешательством,
онкологическими болезнями, врожденными иммунодефицитами и т. п. Во многих случаях
врачом), поскольку неправильные действия врача могут спровоцировать болезнь.
Необоснованное назначение гормональных препаратов, антибиотиков может вызывать
иммунодепрессивное состояние, не говоря о тех случаях, когда врач вынужден угнетать
иммуногенез для предотвращения отторжения трансплантата (например, пересадка почки) или
в других случаях.
Большое количество иммунокомпромиссных хозяев находится в различных стационарах
(хирургические отделения, ожоговые центры, отделения реанимации и интенсивной терапии,
отделения недоношенных детей и т.п.). Поэтому оппортунистические инфекции обычно носят
характер госпитальных инфекций. Обычно уровень заболеваемости госпитальными инфекциями
колеблется от 5 до 500 на 10 000 госпитализированных. Поэтому оппортунистические
инфекции представляют собой серьезную проблему современной клинической медицины во всем
Распространению госпитальных инфекций немало способствуют антисанитарные условия
пребывания больных в стационарах, погрешности медицинских работников в асептике и
антисептике. Часто медицинский инструментарий и аппаратура не подвергаются достаточной
дезинфекции и стерилизации, иногда условно-патогенные бактерии можно обнаружить даже на
перевязочном и шовном материале, в готовых лекарственных формах.
В некоторых случаях условно-патогенные микроорганизмы кон-таминируют (заселяют)
больничную аппаратуру, служащую для обследования и лечения больных, или аптечные
приборы, используемые для приготовления лекарственных форм. Например, контаминация
псевдомонадами дистиллятора приводит к тому, что дистиллированная вода, которую
используют для приготовления многих лекарственных средств для больных, содержит P.
aemginosa и вместе с лекарственным средством попадает в организм больного.
Диагностика оппортунистических инфекций связана с многими трудностями из-за многообразия
локализации воспалительных процессов и, следовательно, симптоматики заболеваний. Кроме
того, обнаружение в гное или мокроте стафилококка не является доказательством того, что
стафилококк вызвал это заболевание, так как стафилококк (как и большинство других
условно-патогенных микроорганизмов) является представителем нормальной микрофлоры
человеческого тела. Для доказательства этиологической значимости выделенных
микроорганизмов-оппортунистов необходимы количественные исследования, доказывающие
высокую концентрацию данного микроорганизма в исследуемом субстрате. Другим
доказательством этиологической значимости выделенной культуры может служить
положительная сероконверсия: нарастание титров антител к данному микроорганизму при
наблюдении за больным в течение 2.3 нед. Однократное исследование титра антител не может
служить доказательством этиологической значимости, так как диагностические титры
неизвестны из-за их вариабельности у разных людей. Обычно титры антител к представителям
нормальной микрофлоры человека очень низкие и не служат целям диагностики.
Большинство клинических микробиологических лабораторий и лабораторий санитарно-
эпидемиологических станций мало используют технику анаэробных посевов, поэтому редко
обнаруживают в исследуемом материале облигатных анаэробных возбудителей гнойно-
воспалительных заболеваний. Одни из наиболее распространенных нормальных обитателей
кишечника человека бактерии рода Bacteroides нередко в сочетании с другими микробами-
оппортунистами вызывают локальные абсцессы брюшной полости, полости малого таза,
челюстно-лицевой
области и др.
Условно-патогенные бактерии могут быть обнаружены не только в патологическом материале,
взятом от больного, но и в смывах с предметов окружающей среды: халатов, рук персонала
больницы или аптеки, инструментов, посуды, лабораторной аппаратуры, перевязочного и
шовного материала, готовых лекарственных форм. Смывы производят стерильным тампоном,
смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, с последующим посевом на
среды накопления, дифференциально-диагностические и элективные среды. Выделенные чистые
культуры идентифицируют до вида. По требованию лечащих врачей-эпидемиологов лаборатория
проводит дополнительные исследования по определению чувствительности выделенных бактерий
к антибиотикам (антибиотикограмма) или фагам, бактериоци-нам и другим маркерам для
расшифровки эпидемиологической ситуации в стационаре.
В эту группу входят патогенные и условно-патогенные для человека круглые формы бактерий.
Среди них есть строгие анаэробы (пептококки, пептострептококки, вейлонеллы),
факультативные анаэробы и аэробы (стафилококки, стрептококки, нейс-серии). Все они могут
вызывать у человека гнойно-воспалительные заболевания, различающиеся по локализации и
Стафилококки. Отдел Firmicutes, семейство Micrococcaceae, род Staphylococcus. В род
Staphylococcus по классификации Байрд. Паркер входят 3 вида: S. aureus, S. epidermidis и
S. saprophyticus. Предложенные недавно другие классификации включают большее количество
видов стафилококков, но они используются пока только в научных исследованиях.
Все виды стафилококков представляют собой округлые клетки диаметром 0,5.1 мкм. В мазке
располагаются обычно несимметричными гроздьями (Ігроздья винограда⌡), но встречаются
одиночные клетки, пары клеток. Грамположительны. Спор не образуют, жгутиков не имеют. У
некоторых штаммов можно обнаружить капсулу. Могут образовывать L-формы. Клеточная стенка
содержит большое количество пептидогликана, связанных с ним тейхоевых кислот, протеин А.
Стафилококки хорошо растут на простых средах (рН 7,0.7,5); факультативные анаэробы. На
плотных средах образуют гладкие круглые выпуклые колонии с различным пигментом. Пигмент
не имеет таксономического значения. Могут расти на агаре с высоким содержанием (8.10 %)
NaCl. Продуцируют сахаролити-ческие и протеолитические ферменты. Стафилококки
вырабатывают гемолизины, фибринолизин, фосфатазу, р-лактамазу, бак-териоцинины,
энтеротоксины, коагулазу, ДНК-азу, лейкоциди-ны, лецитовителлазу и др.
Стафилококки очень пластичны: быстро вырабатывают устойчивость к антибактериальным
препаратам. Существенную роль в этом играют плазмиды, передающиеся с помощью трансдуци-
рующих фагов от одной клетки к другой. R-плазмиды детерминируют устойчивость к одному
или нескольким антибиотикам, в том числе и за счет экстрацеллюлярной продукции р-лакта-
мазы -- фермента, разрушающего пенициллин, разрывающего его р-лактамное кольцо.
Антигенная структура стафилококков сложная и вариабельная. Известно около 30 антигенов,
представляющих собой белки, полисахариды, тейхоевые кислоты. Протеин А обладает
свойством прочно связываться с Fc-фрагментом любой молекулы IgG. При этом Fab-фрагмент
молекулы иммуноглобулина остается свободным и может соединяться со специфическим
антигеном. В связи с этим свойством протеин А нашел применение в диагности-
ческих методах (коагглютинация). Большинство внеклеточных веществ, продуцируемых
стафилококками, также обладает антигенной активностью.
Чувствительность к бактериофагам (фаготип) является стабильной генетической
характеристикой, базирующейся на поверхностных рецепторах. Многие штаммы стафилококков
являются лизогенными. Из а-токсина (экзотоксин) можно приготовить анатоксин.
При микробиологической диагностике отнесение культуры к роду стафилококков основывается
на типичной морфологии и окраске клеток, их взаимном расположении и анаэробной
ферментации глюкозы. Для видовой идентификации используют в основном 3.4 теста:
продукцию плазмокоагулазы, лецитовител-лазы, анаэробную ферментацию маннита и глюкозы. В
сомнительных случаях проводят тесты на наличие ДНК-азы, а-токсина.
Возбудителем стафилококковых инфекций чаще бывает S. aureus, несколько реже - - S.
epidermidis, очень редко. S. saprophyticus. Стафилококки являются представителями
нормальной микрофлоры человеческого тела, поэтому микробиологическая диагностика
стафилококковых инфекций не может ограничиться выделением и идентификацией возбудителей;
необходимы количественные методы исследования, т. е. определение числа микроорганизмов в
Лечение стафилококковых инфекций обычно проводят антибиотиками и сульфаниламидными
препаратами. В последние годы от больных часто выделяют стафилококки, резистентные к
большинству химиотерапевтических препаратов. В таких случаях для лечения используют
антитоксическую противостафилококковую плазму или иммуноглобулин, полученные из крови
доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Для активной иммунизации
(плановых хирургических больных, беременных женщин) может быть использован
адсорбированный стафилококковый анатоксин.
Стрептококки. Отдел Firmicutes, семейство Streptococcaceae, род Streptococcus. В род
Streptococcus входят более 20 видов, среди которых есть представители нормальной
микрофлоры человеческого тела и возбудители тяжелых инфекционных эпидемических
заболеваний человека.
Стрептококки. мелкие (меньше 1 мкм) шаровидные клетки, располагающиеся цепочками или
попарно, грамположитель-ны, спор не образуют, неподвижны. Большинство штаммов
стрептококков образуют капсулу, состоящую из гиалуроновой кислоты. Клеточная стенка
содержит белки (М-, Т- и R-антиге-ны), углеводы (группоспецифические) и пептидогликаны.
Легко переходят в L-формы.
Растут на средах, обогащенных углеводами, кровью, сыворот-
кой, асцитической жидкостью. На плотных средах обычно фор мируют мелкие серые колонии.
На жидких средах для стрептс кокков характерен придонный рост. Стрептококки. факульта
тивные анаэробы. На кровяном агаре вызывают а-гемолиз (зе ленящий) и р-гемолиз (полный).
Погибают при пастеризациі при 56 .С в течение 30 мин.
Генетический обмен возможен за счет трансформации и транс дукции, но не конъюгации.
Устойчивость к антибиотикам выра батывается медленно.
На основе полисахаридного антигена. Ісубстанция С⌡ (п< Лэнсфильд) . стрептококки
делятся на серогруппы (А, В, С.. S). Стрептококки группы А на поверхности клетки имеют
бел ковый антиген М, который тесно связан с вирулентностью (пре пятствует фагоцитозу).
Этот белок определяет типовую специфич ность стрептококков.
Стрептококки группы А вырабатывают более 20 внеклеточных веществ, обладающих антигенной
активностью. Наибольшее значение в патогенезе стрептококковых инфекций имеют:
А стрептокиназа (фибринолизин) . протеолитический фермент, расщепляющий фибрин и другие
А ДНК-аза. фермент, деполимеризующий ДНК. Смесь ДНК-азы и фибринолизина способна
разжижать экссудаты, лизировать венозные тромбы, поэтому может быть использована для
удаления гноя и некротизированных тканей из раны;
А гиалуронидаза. фермент агрессии, разрушающий гиалуро-новую кислоту, входящую в состав
соединительной ткани (Іфактор проницаемости⌡);
А эритрогенин. токсин, продуцируемый р-гемолитическими стрептококками группы А,
способными вызывать скарлатину. Выделяется только лизогенными культурами.
Стандартизованный разведенный эритрогенин используют при постановке внутрикожной пробы
(проба Дика) для выявления чувствительности к этому токсину (восприимчивость к
скарлатине).
Пневмококки. Streptococcus pneumoniae . грамположи-тельные диплококки, обычно
ланцетовидные или располагающиеся в виде цепочек, имеющие полисахаридную капсулу,
которая позволяет легко Ітипировать⌡ их специфическими антисыворотками. Пневмококки
неподвижны, спор не образуют; факультативные анаэробы. При культивировании на
искусственных питательных средах теряют капсулу, переходят из S- в R-форму. Хорошо
растут на кровяных и сывороточных средах. Высоковирулентны для белых мышей (сепсис). По
капсульному антигену пневмококки делятся на 85 сероваров.
Иммунитет к пневмококковой инфекции является типоспе-
цифическим. Пневмококки чувствительны ко многим антибактериальным препаратам, включая
пенициллины.
Нейссерии. Отдел Gracilicutes, семейство Niesseriaceae, род Niesseria. Наиболее
патогенные для человека виды нейссерий (N. gonorrhoeae и N. meningitidis) описаны в
главах, посвященных инфекциям, передающимся контактным (гонорея) и респираторным
(менингококковый менингит) путями.
Патогенностъ - способность патогенных микроорганизмов вызывать заболевания (гр. pathos - страдание, болезнь, genes - рождающий). Патогенность является видовым свойством бактерий, т. е. она присуща виду в целом, но в то же время у разных предста- вителей данного вида она может быть различной. Вирулентность (лат. virulentus - ядовитый) - это степень (мера) патогенности. Вирулентность может быть усилена (повышена) или ослаблена (понижена) в результате воздействия на патогенный микроорганизм разными способами. Например, Л.Пастер полу- чил вакцину против сибирской язвы путем выращивания ее возбу- дителя при высокой температуре (42 °С), которая способствовала утрате плазмиды, определяющей патогенность возбудителя.Группа условно-патогенных микроорганизмов . К этой группе относятся микроорганизмы – возбудители пищевых отравлений, таких как Proteus vulgaris,Clostridium perfringens,Bacillus cereus,Staphylococcus aureus,Clostridium botulinum. Условно- патогенные микроорганизмы являются микроорганизмами, которые постоянно присутствуют в окружающей среде и в живых макроорганизмах. Благоприятной средой для роста и развития этих микроорганизмов является мясо и мясопродукты, поэтому именно эти продукты чаще всего являются причиной пищевых отравлений. Таким образом, многие из вышеперечисленных микроорганизмов нормируются в колбасных изделиях и других мясных продуктах. В мясных и многих растительных консервах нормируют содержание сульфитредуцирующих клостридий, которые развиваются в анаэробных условиях. В молочных продуктах, богатых белком (например, твороге, сыре) нормируется содержание коагулазоположительного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) – возбудителя пищевой интоксикации. При определении условно-патогенных микроорганизмов используют элективные питательные среды. Например, наличие золотистого стафилококка выявляют с помощью молочно-солевого (МСА) или желточно-солевого (ЖСА) агара. Токсинообразование - способность патогенных микроорганизмов вырабатывать токсины двух типов: эндотоксины и экзотоксины, которые обладают своеобразным действием и вызывают глубокие нарушения жизнедеятельности организма.Экзотоксины – выделяются в окружающую среду при жизни микробов в организме или на искусственных питательных средах, а также в пищевых продуктах. Они легко разрушаются под влиянием нагревания и света, а под действием некоторых химических веществ теряют токсичность.Эндотоксины прочно связаны с телом микробной клетки и освобождаются только после ее гибели и разрушения. Они весьма устойчивы к действию высоких температур и не разрушаются даже после нескольких часов кипячения. Ядовитое действие многих бактерийных экзотоксинов связано с ферментами, такими как лецитиназой (разрушает эритроциты), коллагеназой, гиалуронидазой (расщепляет гиалуроновую кислоту) и рядом других ферментов, которые производят в организме разрушение жизненно важных соединений. Условленно также, что некоторые патогенные бактерии (дифтерийные стафилококки и стрептококки) продуцируют фермент дезоксирибонуклеазу.Микрофлора пищевых продуктов подразделяется на специфическую и неспецифическую. К специфической относятся микроорганизмы, используемые для приготовления некоторых продуктов, формирующие продукт или специально добавляемые в него для придания определенных вкусовых и питательных качеств. Без специфической микрофлоры фактически не может существовать и сам продукт. Невозможно представить себе приготовление простокваши и кефира без молочнокислых бактерий, пива - без участия дрожжей и т.д. Специфическая микрофлора представляет интерес для бактериологов, работающих на предприятиях пищевой промышленности. Они постоянно следят за чистотой штаммов, за сохранением их биологических свойств, от которых зависит качество выпускаемого продукта.В производстве кисломолочных продуктов (простокваши, масла, творога и т. п.) чаще всего используется молочнокислый стрептококк и в дополнение к нему сливочный стрептококк. Молочнокислый стрептококк - это грамполо-жительные кокки, располагающиеся попарно, он сбраживает лактозу, глюкозу, галактозу с образованием кислоты и газа. Клетки сливочного стрептококка располагаются в виде цепочек, они придают продукту сметанообразную консистенцию. Иногда в кисломолочные продукты добавляют арома-тобразующие стрептококки: стрептококкус цитроворус, стреп-тококкус диацетилактис и др. Большинство молочнокислых стрептококков может расти на мясопептонном агаре, образуя при поверхностном посеве очень мелкие круглые выпуклые колонии, а при глубинном посеве - колонии в виде чечевичных зерен.Помимо стрептококков, в приготовлении кисломолочных продуктов принимают участие и молочнокислые палочки. Некоторые кисломолочные продукты (простокваша, ацидофильное молоко и др.) готовят на чистой культуре молочнокислых палочек - это довольно крупные бесспоровые грам+ палочки. Они, как правило, не растут на МПА.Кефир получают с помощью так называемого кефирного грибка. Основа грибка состоит из плотного войлокообраз-ного сплетения нитей (палочка стромы), среди которых находятся скопления микроорганизмов, формирующих кефир: молочнокислых стрептококков, молочнокислых палочек и дрожжеподобных грибков.В препарате, приготовленном из суточного кефира, можно обнаружить главным образом молочнокислые стрептококки, в небольшом количестве молочнокислые палочки и не в каждом поле зрения дрожжевые клетки. В двухсуточном кефире появляется большое количество дрожжевых клеток.Микроорганизмы молочнокислого брожения участвуют также и в таких процессах, как квашение, мочение овощей и фруктов.Неспецифическая микрофлора попадает на продукт случайно, загрязняя его. В большинстве своем это микробы-сапрофиты, различные представители палочковидной и кокковой флоры.При определенных условиях часть микрофлоры может вызвать изменения органолептических свойств пищевого продукта, его порчу. Так, при длительном хранении молока на холоде могут развиваться жирорасщепляющие микробы, вызывающие прогоркание молока; «тягучая болезнь» хлеба обусловлена развитием микробов группы мезентерикус и т. п.При несоблюдении санитарного режима на пищевых предприятиях продукт в значительной степени «обрастает» посторонней неспецифической микрофлорой, среди которой могут встретиться и патогенные для человека микробы - возбудители инфекционных заболеваний.
Несостоятельность определения "" очевидна, поскольку совершенно ясно, что для возникновения заболевания заражение любым микроорганизмом, в том числе и безусловно-патогенным, должно происходить при определенных условиях. Известно, например, что безусловно-патогенный для грызунов Yersinia pestis даже в больших дозах не вызывает заболевания чумой, если животное находится в состоянии зимней спячки. Нужны определенные условия для возникновения брюшного тифа, дизентерии, холеры и других болезней, вызываемых безусловно-патогенными для человека возбудителями. Такими условиями являются инфицирующая доза возбудителя, пути его проникновения в организм, состояние восприимчивости микроорганизма и др.
С другой стороны, непатогенные обитатели кожи и слизистых оболочек человека и животных в экстремальных условиях (при радиоактивном облучении, аглобулинемии, у животных-гнотобионтов, при лечении кортикостероидами, антилимфоцитарной сывороткой, антибиотиками) вызывают тажелые заболевания, т. е. ведут себя как патогенные микроорганизмы.
Поиски факторов патогенности , которые позволили бы с достаточной достоверностью отличать патогенный микроорганизм от условно-патогенного, также не увенчались успехом. Так, условно-патогенный по общепринятым понятиям Staphylococcus aureus обладает относительно большим набором факторов патогенности (лейкоцидин, коагулаза, экзотоксин, гиалуронидаза, различные гемолизины, фибринолизин, ДПКаза и др.), тогда как у безусловнопатогенной для человека S. typhi этот набор ограничивается эндотоксином.
Тяжесть вызываемого микробом заболевания также не может лежать в основе определения его патогенности. Так, Clostridium tetani - условно-патогенный микроорганизм - выделяет один из самых биологически активных экзотоксинов и вызывает заболевание, которое в досывороточный период давало летальность в 90-100% случаев; при современных методах лечения летальность также достаточно высока. Гнойные менингиты, пневмонии, пиелонефриты, перитониты, сепсис и много других воспалительных болезней, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами S. aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli и др., протекают, как правило, тяжело даже при интенсивной специфической химиотерапии.
Л. А. Фаворова, II. Б. Мордвинова (1974) указывают, что особенностью условно-патогенных микроорганизмов является их способность в течение длительного времени, а иногда пожизненно, сохраняться в организме. Однако известно, что и безусловно-патогенные микробы способны длительно сохраняться в организме биологического хозяина. При этом хроническое носительство S. typhi, Vibrio cholerae - далеко не редкое исключение. Многие годы, часто пожизненно способны персистировать в организме человека возбудители туберкулеза, сифилиса, грибковых заболеваний, малярийные плазмодии, гельминты, риккетсии, вирусы кори, гриппа, гепатита В, возбудители так называемых медленных вирусных инфекций. Напротив, некоторые условно-патогенные микроорганизмы быстро выводятся, например, при пищевых токсикоинфекциях.
Для определения понятий «патогенные » и «условно-патогенные » микроорганизмы возможно и целесообразно использовать экологический и филогенетический подходы.
Согласно современной концепции , некоторых возбудителей антропонозов человек получил от своих человекообразных предков, других-от промысловых, синантропных и домашних животных в результате адаптации возбудителей к организму человека (исторические зоонозы), наконец, еще часть-в результате адаптации к организму человека свободноживущих микроорганизмов (сапронозы).
Процесс формирования патогенных для человека (животного) микробов можно представить в виде следующей упрощенной схемы.
Свободноживущие микроорганизмы , автотрофы или гетеротрофы по характеру питания, при случайном попадании в макроорганизм находят здесь благоприятную среду обитания и становятся комменсалами. Этот симбиоз какое-то время является факультативным, но при постоянной циркуляции комменсализм становится облигатным. Характер питания микроба изменяется за счет утраты некоторых и появления новых ферментных систем.
Результатом этого процесса является сложная система биоценозов , «выгодных» для макро- и микроорганизмов. Иногда этот симбиоз принимает форму мутуализма. На коже и слизистых оболочках человека обитают сотни видов микроорганизмов (только в кишечнике-более 260). Нарушение стабильности биоценозов приводит к заболеваниям (дисбактериозам различного характера), отсутствие микробов - к серьезным нарушениям жизнедеятельности (животные-гнотобионты в естественных условиях нежизнеспособны).
Граница между патогенными и непатогенными микроорганизмами четко не обозначена. Помимо микроорганизмов, которые практически всегда при минимальных инфицирующих дозах вызывают у человека инфекционное заболевание, и микроорганизмов, которые даже при больших инфицирующих дозах не вызывают болезни человека, существует множество микроорганизмов, занимающих промежуточное положение. Их нередко высевают при обследовании совершенно здорового человека, не предъявляющего никаких жалоб, и эти же микроорганизмы могут вызывать тяжелейшее заболевание человека нередко со смертельным исходом.
Такие микроорганизмы называют условно-патогенными, или микробами-оппортунистами (от англ, to take opportunity - воспользоваться благоприятной возможностью). Сам термин «условно-патогенные микроорганизмы» носит весьма условный характер. Например, обычная кишечная палочка, являющаяся спутником человека от рождения до смерти, когда-то считавшаяся непатогенным микроорганизмом, попав в чужую экологическую нишу, на фоне снижения резистентности организма может вызывать гнойные отиты , пневмонии , перитониты , абсцессы мягких тканей и даже сепсис (нередко со смертельным исходом).
Многими учеными делались попытки провести четкие грани между патогенными, условно-патогенными, или микробами-оппортунистами, и непатогенными микроорганизмами, но эти грани настолько размыты и настолько важную роль играет состояние макроорганизма в возникновении инфекции, что на уровне современных знаний это вряд ли возможно.
В настоящее время в мировой литературе появился термин «клиническая микробиология», под которым подразумевают тот раздел микробиологии, который изучает инфекционные процессы, вызванные условно-патогенными микроорганизмами в неинфекционных стационарах. Возбудителями таких гнойно-воспалительных заболеваний человека могут быть представители нормальной микрофлоры человеческого тела и микроорганизмы, обитающие в окружающей среде, обладающие слабой патогенностью для человека: все стафилококки , многие стрептококки , некоторые нейссерии, эшерихии , клебсиеллы , протей , энтеробактеры , цитобактеры, псевдомонады , бактероиды , грибы и др.
Эти слабопатогенные микроорганизмы могут вызвать гнойно-воспалительные заболевания в тех случаях, когда их концентрация очень велика, а естественная сопротивляемость макроорганизма резко снижена. Люди со сниженной резистентностью называются иммунокомпромиссными хозяевами (от англ. immune compromised host). Это состояние может быть вызвано длительным заболеванием (хронические пневмония, пиелонефрит и др.), обширным хирургическим вмешательством, онкологическими болезнями, врожденными иммунодефицитами и т. п. Во многих случаях оппортунистические инфекции можно считать «ятроген-ными болезнями» (болезни, вызванные врачом), поскольку неправильные действия врача могут спровоцировать болезнь.
Необоснованное назначение гормональных препаратов, антибиотиков может вызывать иммунодепрессивное состояние, не говоря о тех случаях, когда врач вынужден угнетать иммуногенез для предотвращения отторжения трансплантата (например, пересадка почки) или в других случаях. Большое количество иммунокомпромиссных хозяев находится в различных стационарах (хирургические отделения, ожоговые центры, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения недоношенных детей и т.п.). Поэтому оппортунистические инфекции обычно носят характер госпитальных инфекций. Обычно уровень заболеваемости госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 500 на 10 000 госпитализированных. Поэтому оппортунистические инфекции представляют собой серьезную проблему современной клинической медицины во всем мире.
Распространению госпитальных инфекций немало способствуют антисанитарные условия пребывания больных в стационарах, погрешности медицинских работников в асептике и антисептике. Часто медицинский инструментарий и аппаратура не подвергаются достаточной дезинфекции и стерилизации, иногда условно-патогенные бактерии можно обнаружить даже на перевязочном и шовном материале, в готовых лекарственных формах. В некоторых случаях условно-патогенные микроорганизмы кон-таминируют (заселяют) больничную аппаратуру, служащую для обследования и лечения больных, или аптечные приборы, используемые для приготовления лекарственных форм.
Например, контаминация псевдомонадами дистиллятора приводит к тому, что дистиллированная вода, которую используют для приготовления многих лекарственных средств для больных, содержит P.aemginosa и вместе с лекарственным средством попадает в организм больного. Диагностика оппортунистических инфекций связана с многими трудностями из-за многообразия локализации воспалительных процессов и, следовательно, симптоматики заболеваний. Кроме того, обнаружение в гное или мокроте стафилококка не является доказательством того, что стафилококк вызвал это заболевание, так как стафилококк (как и большинство других условно-патогенных микроорганизмов) является представителем нормальной микрофлоры человеческого тела.
Для доказательства этиологической значимости выделенных микроорганизмов-оппортунистов необходимы количественные исследования, доказывающие высокую концентрацию данного микроорганизма в исследуемом субстрате. Другим доказательством этиологической значимости выделенной культуры может служить положительная сероконверсия: нарастание титров антител к данному микроорганизму при наблюдении за больным в течение 2-3 нед. Однократное исследование титра антител не может служить доказательством этиологической значимости, так как диагностические титры неизвестны из-за их вариабельности у разных людей.
Обычно титры антител к представителям нормальной микрофлоры человека очень низкие и не служат целям диагностики. Большинство клинических микробиологических лабораторий и лабораторий санитарно-эпидемиологических станций мало используют технику анаэробных посевов, поэтому редко обнаруживают в исследуемом материале облигатных анаэробных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. Одни из наиболее распространенных нормальных обитателей кишечника человека бактерии рода Bacteroides нередко в сочетании с другими микробами-оппортунистами вызывают локальные абсцессы брюшной полости, полости малого таза, челюстно-лицевой области и др.
Условно-патогенные бактерии могут быть обнаружены не только в патологическом материале, взятом от больного, но и в смывах с предметов окружающей среды: халатов, рук персонала больницы или аптеки, инструментов, посуды, лабораторной аппаратуры, перевязочного и шовного материала, готовых лекарственных форм. Смывы производят стерильным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, с последующим посевом на среды накопления, дифференциально-диагностические и элективные среды. Выделенные чистые культуры идентифицируют до вида. По требованию лечащих врачей-эпидемиологов лаборатория проводит дополнительные исследования по определению чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам (антибиотикограмма) или фагам, бактериоцинам и другим маркерам для расшифровки эпидемиологической ситуации в стационаре.
В эту группу входят патогенные и условно-патогенные для человека круглые формы бактерий. Среди них есть строгие анаэробы (пептококки, пептострептококки, вейлонеллы), факультативные анаэробы и аэробы (стафилококки, стрептококки, нейс-серии). Все они могут вызывать у человека гнойно-воспалительные заболевания, различающиеся по локализации и тяжести.
Стафилококки . Отдел Firmicutes, семейство Micrococcaceae, род Staphylococcus. В род Staphylococcus по классификации Байрд. Паркер входят 3 вида: S. aureus, S. epidermidis и S. saprophyticus. Предложенные недавно другие классификации включают большее количество видов стафилококков, но они используются пока только в научных исследованиях.Все виды стафилококков представляют собой округлые клетки диаметром 0,5.1 мкм. В мазке располагаются обычно несимметричными гроздьями («гроздья винограда»), но встречаются одиночные клетки, пары клеток. Грамположительны. Спор не образуют, жгутиков не имеют. У некоторых штаммов можно обнаружить капсулу. Могут образовывать L-формы.
Клеточная стенка содержит большое количество пептидогликана, связанных с ним тейхоевых кислот, протеин А. Стафилококки хорошо растут на простых средах (рН 7,0.7,5); факультативные анаэробы. На плотных средах образуют гладкие круглые выпуклые колонии с различным пигментом. Пигмент не имеет таксономического значения. Могут расти на агаре с высоким содержанием (8-10 %) NaCl. Продуцируют сахаролитические и протеолитические ферменты. Стафилококки вырабатывают гемолизины, фибринолизин, фосфатазу, р-лактамазу, бактериоцинины, энтеротоксины, коагулазу, ДНК -азу, лейкоцидины, лецитовителлазу и др.
Стафилококки очень пластичны: быстро вырабатывают устойчивость к антибактериальным препаратам. Существенную роль в этом играют плазмиды, передающиеся с помощью трансдуцирующих фагов от одной клетки к другой. R-плазмиды детерминируют устойчивость к одному или нескольким антибиотикам, в том числе и за счет экстрацеллюлярной продукции р-лактамазы - фермента, разрушающего пенициллин, разрывающего его р-лактамное кольцо.Антигенная структура стафилококков сложная и вариабельная. Известно около 30 антигенов, представляющих собой белки, полисахариды, тейхоевые кислоты.
Протеин А обладает свойством прочно связываться с Fc-фрагментом любой молекулы IgG. При этом Fab-фрагмент молекулы иммуноглобулина остается свободным и может соединяться со специфическим антигеном. В связи с этим свойством протеин А нашел применение в диагностических методах (коагглютинация). Большинство внеклеточных веществ, продуцируемых стафилококками, также обладает антигенной активностью. Чувствительность к бактериофагам (фаготип) является стабильной генетической характеристикой, базирующейся на поверхностных рецепторах. Многие штаммы стафилококков являются лизогенными. Из а-токсина (экзотоксин) можно приготовить анатоксин.
При микробиологической диагностике отнесение культуры к роду стафилококков основывается на типичной морфологии и окраске клеток, их взаимном расположении и анаэробной ферментации глюкозы. Для видовой идентификации используют в основном 3-4 теста: продукцию плазмокоагулазы, лецитовител-лазы, анаэробную ферментацию маннита и глюкозы. В сомнительных случаях проводят тесты на наличие ДНК-азы, а-токсина.Возбудителем стафилококковых инфекций чаще бывает S. aureus, несколько реже - S. epidermidis, очень редко - S. saprophyticus. Стафилококки являются представителями нормальной микрофлоры человеческого тела, поэтому микробиологическая диагностика стафилококковых инфекций не может ограничиться выделением и идентификацией возбудителей; необходимы количественные методы исследования, т. е. определение числа микроорганизмов в пробе.
Лечение стафилококковых инфекций обычно проводят антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. В последние годы от больных часто выделяют стафилококки, резистентные к большинству химиотерапевтических препаратов. В таких случаях для лечения используют антитоксическую противостафилококковую плазму или иммуноглобулин, полученные из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Для активной иммунизации (плановых хирургических больных, беременных женщин) может быть использован адсорбированный стафилококковый анатоксин.
Стрептококки . Отдел Firmicutes, семейство Streptococcaceae, род Streptococcus. В род Streptococcus входят более 20 видов, среди которых есть представители нормальной микрофлоры человеческого тела и возбудители тяжелых инфекционных эпидемических заболеваний человека. Стрептококки - мелкие (меньше 1 мкм) шаровидные клетки, располагающиеся цепочками или попарно, грамположительны, спор не образуют, неподвижны. Большинство штаммов стрептококков образуют капсулу, состоящую из гиалуроновой кислоты. Клеточная стенка содержит белки (М-, Т- и R-антигены), углеводы (группоспецифические) и пептидогликаны.
Легко переходят в L-формы. Растут на средах, обогащенных углеводами, кровью, сывороткой, асцитической жидкостью. На плотных средах обычно фор мируют мелкие серые колонии. На жидких средах для стрептс кокков характерен придонный рост. Стрептококки - факультативные анаэробы. На кровяном агаре вызывают а-гемолиз (зеленящий) и р-гемолиз (полный). Погибают при пастеризациі при 56ºС в течение 30 мин. Генетический обмен возможен за счет трансформации и транс дукции, но не конъюгации. Устойчивость к антибиотикам выра батывается медленно. На основе полисахаридного антигена - «субстанция С» (Лэнсфильд) - стрептококки делятся на серогруппы (А, В, С.. S). Стрептококки группы А на поверхности клетки имеют бел ковый антиген М, который тесно связан с вирулентностью (пре пятствует фагоцитозу). Этот белок определяет типовую специфич ность стрептококков.
Стрептококки группы А вырабатывают более 20 внеклеточных веществ, обладающих антигенной активностью. Наибольшее значение в патогенезе стрептококковых инфекций имеют:
А стрептокиназа (фибринолизин) - протеолитический фермент, расщепляющий фибрин и другие белки;
А ДНК-аза - фермент, деполимеризующий ДНК. Смесь ДНК-азы и фибринолизина способна разжижать экссудаты, лизировать венозные тромбы, поэтому может быть использована для удаления гноя и некротизированных тканей из раны;
А гиалуронидаза - фермент агрессии, разрушающий гиалуро-новую кислоту, входящую в состав соединительной ткани («фактор проницаемости»);
А эритрогенин - токсин, продуцируемый р-гемолитическими стрептококками группы А, способными вызывать скарлатину. Выделяется только лизогенными культурами.
Стандартизованный разведенный эритрогенин используют при постановке внутрикожной пробы (проба Дика) для выявления чувствительности к этому токсину (восприимчивость к скарлатине).
Пневмококки - Streptococcus pneumoniae - грамположи-тельные диплококки, обычно ланцетовидные или располагающиеся в виде цепочек, имеющие полисахаридную капсулу, которая позволяет легко «типировать» их специфическими антисыворотками. Пневмококки неподвижны, спор не образуют; факультативные анаэробы. При культивировании на искусственных питательных средах теряют капсулу, переходят из S- в R-форму. Хорошо растут на кровяных и сывороточных средах. Высоковирулентны для белых мышей (сепсис). По капсульному антигену пневмококки делятся на 85 сероваров. Иммунитет к пневмококковой инфекции является типоспецифическим. Пневмококки чувствительны ко многим антибактериальным препаратам, включая пенициллины.
Нейссерии . Отдел Gracilicutes, семейство Niesseriaceae, род Niesseria. Наиболее патогенные для человека виды нейссерий (N. gonorrhoeae и N. meningitidis) описаны в главах, посвященных инфекциям, передающимся контактным (гонорея) и респираторным (менингококковый менингит) путями.
Страница 45 из 132
К условно-патогенным микроорганизмам относят бактерии и грибы, в обычных условиях безвредные для макроорганизма и постоянно присутствующие в окружающей его среде. Эти микроорганизмы становятся возбудителями заболеваний в определенных обстоятельствах, когда из-за врожденных или приобретенных дефектов повышается восприимчивость к ним. Возможность подобной инфекции должна учитываться у каждого ребенка с нарушенной сопротивляемостью.
Повреждения кожи и слизистых оболочек. Кожа и слизистые оболочки представляют собой важный барьер на пути инфекции. Интактная кожа разрушает большинство попадающих на нее бактерий, и лишь очень немногие микроорганизмы способны проникать через нее. В табл. 9-27 приведены ситуации, при которых барьерные функции наружных покровов ослабевают и становятся проходимыми для условно-патогенной микрофлоры. В таблице представлены также чаще всего встречающиеся виды условно-патогенных микроорганизмов и предлагаемые механизмы развития инфекции.
Шунт. По данным Schoenbaum и соавт., у 24% из 289 детей, которым была проведена операция шунтирования СМЖ, развилась инфекция, причем в большинстве случаев в ближайшем послеоперационном периоде. Эпидермальный стафилококк был обнаружен у 65% детей с инфицированным вентрикулоатриальным шунтом, у большинства больных с инфекцией в области вентрикуло перитонеального шунта и редко у детей с вентрикуло- мочеточниковым шунтом. Грамотрицательные кишечные палочки были выявлены у 6% больных с вентрикулоатриальными и вентрикулоперитонеальными шунтами, но были ответственны за развитие инфекции у 35 % детей с вентрикуло мочеточниковыми шунтами. Основное заболевание не влияло достоверно на частоту развития инфекции после шунтирования. Люмбальные пункции, дренирование, вентрикулография и другие процедуры, не связанные с операцией, незначительно повышали риск развития инфекции. Шунтирование для проведения почечного диализа также предрасполагает к развитию инфекции условно-патогенными микроорганизмами.
Таблица 9-27. Инфекция, обусловленная условно-патогенной флорой у ослабленных больных при нарушении барьерной функции кожи и слизистых оболочек в связи с анатомическими дефектами в них
Предрасполагающие факторы (анатомический дефект) |
Чаще всего выделяемая условно-патогенная флора |
Предполагаемый механизм развития инфекции |
Шунтирование СМЖ |
Эпидермальный и золотистый стафилоккоки, Bacillus sp., дифтероиды |
Кожа не выполняет барьерной функции и служит источником инфекции |
Катетеризация вен |
Эпидермальный стафилококк, криптококки, псевдомонас, кандиды, бактероиды |
Кожа не выполняет барьерной функции и может служить источником инфекции |
Катетеризация мочеточника |
Псевдомонас, Serratia, Herellea, эпидермальный стафилококк, кандиды |
Служат источником и дополнительными воротами проникновения инфекции |
Аппаратура для искусственной вентиляции |
Псевдомонас, Serratia |
Служат дополнительными воротами инфекции; аппаратура нередко загрязняется условно-патогенными микроорганизмами |
Псевдомонас, стафилококки, кандиды, грибы, Serratia |
Изменение экологии микрофлоры и физико-химических свойств кожи; нарушение функции нейтрофилов; изменение реакций на антигенную стимуляцию и гиперчувствительности замедленного типа |
|
Хирургические вмешательства |
Эпидермальный стафилококк, псевдомонас, кандиды, Alcaligenes fecalis |
При профилактическом |
Операции на сердце |
Эпидермальный стафилококк, дифтероиды, псевдомонас, кандиды, аспергиллы |
При профилактическом лечении антибиостиками может измениться состав нормальной микрофлоры; введенные инородные тела могут служить дополнительными источниками инфекции Кожа не выполняет барьерной функции |
Свищи через кожные покровы |
Эпидермальный стафилококк, дифтероиды |
|
Врожденные и приобретенные пороки сердца |
Зеленящий стрептококк, коринебактерии, псевдомонас, непатогенные нейсерии |
Поврежденные ткани становятся источником инфекции |
При инфицировании шунта повышается температура тела, окружающие его участки кожи краснеют. Бактериемия часто развивается у детей с вентрикулоатриальными шунтами, но почти не встречается при вентрикуло перитонеальных шунтах, когда СМЖ может оставаться стерильной. У лихорадящих детей с вентрикулярным шунтом из крови высевают микроорганизмы. Исследование содержимого, аспирированного непосредственно из шунта, позволяет диагностировать инфекцию у больных, не леченных антибиотиками.
Гипокомплементарный гломерулонефрит относится к хорошо известным осложнениям инфекции в области шунта. Чаще всего ее вызывает эпидермальный стафилококк. Детей с инфекцией в области шунта следует лечить антибиотиками, специфически воздействующими на этиологический фактор. До выделения и идентификации возбудителя больным назначают пенициллин или левомицетин, воздействующий на эпидермальный стафилококк, дифтероидные бактерии и другие виды возбудителей. В последние годы многие штаммы эпидермального стафилококка приобрели устойчивость к пенициллину и его полусинтетическим производным (метициллин, оксациллин и др.), но остались чувствительными к цефалоспоринам. В связи с этим во многих клиниках лечение сразу же начинают с назначения цефалоспорина (цефазолин или цефамандол) и левомицетина. Обычно приходится удалять инфицированный шунт.
Развитие стафилококковой инфекции вскоре после операции позволило рекомендовать профилактическое введение антибиотиков в предоперационном периоде. Однако контролируемые исследования по проверке эффективности подобной тактики не были проведены.
Катетеризация вен. Циркуляция в крови условно-патогенных бактерий или грибов, обычно сапрофитирующих на коже, была обнаружена у 2-5% больных с внутривенными катетерами. Длительное пребывание катетеров, в частности для проведения парентерального питания, особенно часто осложняется септицемией.
Опасность загрязнения может быть значительно уменьшена при строгой ежедневной проверке всех флаконов, в которых содержатся жидкости, предназначенные для внутривенного введения. Непосредственно перед их введением необходимо проверять целость сосудов и прозрачность растворов. Системы для внутривенных введений следует заменять ежедневно. При возможности используют тонкие иглы, а не пластиковые катетеры.
Бактериемия иногда не сопровождается признаками местного воспаления, но чаще всего на месте введения катетера определяют гиперемию и тромбоз сосудов. В подобных случаях катетер следует немедленно удалить, а содержащуюся в его канюле кровь направить на бактериологическое исследование.
Появление клинических признаков инфекции или выделение условно-патогенной микрофлоры из крови служит показанием для прекращения парентерального введения жидкости. Бактериемия может разрешиться спонтанно. Если же этого не происходит, необходимо назначить соответствующие антибиотики.
Катетеризация мочевых путей. Постоянный катетер в мочевом пузыре нарушает барьерные функции слизистых оболочек и часто способствует инфекции мочевых путей (см. главу 16.62). Заражение в этих случаях чаще всего связано с кишечной палочкой. К основным профилактическим мероприятиям в этих случаях относится пересмотр показаний для введения катетера в мочевые пути.
Оборудование для ингаляций
. Развитие инфекции, обусловленной условно-патогенными бактериями, особенно у новорожденных, может быть связано с применением аппаратов для искусственного дыхания. Особая опасность при этом заключается в увлажнителях. Именно в них чаще всего поселяются синегнойные палочки и Serratia marcescens. Тщательное наблюдение, систематическая стерилизация респираторов, увлажнителей и трубок, используемых для ингаляционной терапии, позволяют уменьшить риск инфекции.
Ожоги
. Инфекция, вызванная условпо-патогенной флорой при ожогах у детей, связана с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, снижением их барьерной функции в отношении инфекции, длительным введением антибиотиков или продолжительной катетеризацией вен и мочеточников. Чаще всего инфекция при ожогах обусловлена синегнойной палочкой, эпидермальным и золотистым стафилококками.
Ожоговая болезнь обычно сопровождается снижением функции нейтрофилов, изменением реакций на специфические антигены и замедленным отторжением трансплантатов, что свидетельствует об ослаблении реакций клеточного иммунитета. Тем не менее первичные и вторичные реакции иммунитета у больных о ожогами сохраняются, хотя и ослаблены. Это позволяет проводить активную иммунизацию, в частности специфическим штаммом синегнойной палочки.
Хирургические вмешательства
. Операции на сердце сопряжены с повышенным риском развития инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами. Она связана с длительным внутривенным и внутриартериальным введением через катетер крови и ее заменителей. Условно-патогенная флора может быть ответственна за инфицирование ран. По данным Wilson и Stuart, до 4,4% всех случаев раневой инфекции, сопровождающейся септицемией, обусловлены эпидермальным стафилококком.
Предполагать инфекцию следует во всех случаях повышения температуры тела в послеоперационном периоде. Возбудители ее при этом столь многочисленны, что невозможно рекомендовать какой-то определенный режим лечения для всех больных. В любом случае необходимо использовать препараты, воздействующие на стафилококки.
Пороки развития.
Аномалии развития, особенно сопровождающиеся образованием сообщения между субарахноидальным пространством и кожей, часто служат причиной развития менингита, вызываемого эпидермальным стафилококком или другой микрофлорой кожи.
Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные (ревматизм или операции на сердце, особенно при внутрисердечных шунтах и протезах), предрасполагают к развитию инфекции, вызванной условно-патогенной флорой.
Врожденные и приобретенные нарушения защитной системы макроорганизма (см. также главу 20). Основные формы патологии, часто встречающиеся возбудители и механизмы развития инфекции представлены в табл. 9-28.
Таблица 9-28. Инфекция условно-патогенной флорой при наследуемой м приобретенной недостаточности защитных систем организма
Предрасполагающие факторы (наследуемые или приобретенные нарушения иммунитета и воспалительных |
||
Хронические гранулематозные заболевания |
Стафилококки, грамогрицательные микроорганизмы кишечной группы, нокардии |
Нарушения продукции Н202 с недостаточностью бактерицидной функции клеток |
Рабочий синдром |
Золотистый стафилококк |
Неизвестны |
Дефицит миелопероксидазы |
Недостаточность бактерицидного действия в отношении кандид |
|
Дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогоназы |
Стафилококки, Serratia |
Дефицит клеточных NADH и NADPH, снижение активности HMPS, уменьшение продукции Н202, дефекты бактерицидного действия клеток |
Синдром Чедиака- Хигаси |
Обычные пиогенные микроорганизмы |
Недостаточная бактерицидная активность, нарушения хемотаксиса и ней- |
Врожденная нейтропения |
Псевдомонас, эпидермальный стафилококк, Herellea, Serratia |
тропбния Недостаточное число нейтрофилов |
Недостаточность комплемента (СЗ и СЗ- инактиватор) |
Пневмококк, пиогепный стрептококк, нейсерия |
Недостаточность хемотаксиса и опсонизации |
Недостаточность функции селезенки |
Сальмонеллы, пневмококк |
Дефекты опсонизации и выведения возбудителей |
Серповидно-клеточная анемия и другие гемоглобинопатии |
Сальмонеллы, пневмококк, Edwardsiella |
Блокада клеток ретикулоэндотелия, недостаточность опсонизации |
Синдром гуморального иммунодефицита (дефекты преимущественно В-лимфоцитов) |
Бактериальные патогены, псевдомонас |
Снижение способности к фагоцитозу, недостаточные лизис и агглютинация бактерий, неадекватная нейтрализация бактериальных токсинов |
Синдром клеточного иммунодефицита (дефекты преимущественно Т-лимфоцитов) |
Микобактерии, листерии, нокардии, цитомогаловирусы, вирус ветряной оспы, криптококки, кандиды, пневмоцисты, Strongiloides stercoralis |
Отсутствие пли ослабление реакции гиперчувствительности замедленного типа, отсутствие взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в продукции антител к специфическим антигенам Т- лимфоцитов |
Синдром тяжело протекающего комбинированного иммунодефицита |
Многочисленные бактерии, грибы, вирусы и пневмоцисты |
Отсутствие реакции Т- и В-лимфоцитов Гранулоцитопения, снижение хемотаксиса и активности нейтрофилов, лимфопения, дефекты клеточного иммунитета, нарушение антигенных реакций |
факторы (наследуемые или приобретенные нарушения иммунитета и воспалительных |
Чаще всего выделяемая условно-патогенная микрофлора |
Вероятные механизмы развития инфекции |
Иммуносупрессия |
Псевдомонас, клебсиелла, кишечная палочка, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, гепатита, ЕВ-вирус, паповавирус, цитомегаловирус, кандиды, аспергилльт, криптококки, мукор, Неrellea, Serratia |
Зависят от этиологического фактора |
Трансплантация органов |
Стафилококки, псевдомонас, клебсиеллы, каядиды, аспергиллы, иокардии, пневмоцисты, цитомегаловирус, вирусы гепатита, простого герпеса, ветряной оспы |
Зависят от используемых иммуносупрессивных средств |
Нарушения питания |
Микобактерии, вирусы кори, простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая |
Нарушение функции Т- клеток, снижение активности комплемента, нарушение миграции фагоцитов, снижение бактерицидной активности |
Кистозный фиброз |
Стафилококк, псевдомонас |
Фактор цилиарной дискинезии, нарушение процесса фагоцитоза псевдомонас |
Сахарный диабет |
Стафилококки, кишечная палочка, протей, клостридии, актиномицеты, кандиды, Mucor, Torulopsis |
Нарушение фагоцитарной активности, снижение опсонирующей способности сыворотки и хемотаксиса нейтрофилов |
Полиэндокринопатия |
Неизвестны |
|
Нефротический синдром |
Бактерии кишечной группы, пневмококк |
Неизвестны |
Бактероиды, кишечные бактерии, стафилококк, кандиды, Mucor, вирусы герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Serratia |
Дефект в начальной фазе воспалительной реакции, лимфопения, недостаточность функции Т-клеток |
|
Экссудативная энтеропатия |
Бактерии кишечной группы, пневмококк, лямблии |
Низкий уровень JGg, угнетение функции Т-клеток в расширенных лимфатических сосудах кишечника |
Воспалительные заболевания кишечника |
Кандиды, Mucor, вирусы герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая |
Возможно, связаны не с основным заболеванием, а с лечением кортикостероидами |
Нарушения функции лейкоцитов и уменьшение их числа. Хронические гранулематозы сопровождаются снижением способности лейкоцитозов к фагоцитозу, несмотря на увеличенное потребление кислорода и повышенную активность системы гексоза-монофосфат. Нарушается также продукция гидрогенпероксидазы (см. главу 20.30). Возбудителями инфекции в таких случаях чаще всего бывают золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протей, сальмонеллы, энтеробактерии и другая условно-патогенная микрофлора.
Специфическое лечение зависит обычно от чувствительности возбудителя. При подозрении на сепсис до выделения микрофлоры лечение рекомендуют начинать с парентерального введения полусинтетических пенициллиназоустойчивых производных пенициллина в сочетании с гентамицином. Обязательны . Некоторым больным с профилактической целью можно провести лечение нафициллином и сульфаниламидами.
Синдром Чедиака-Xигаси связан с повторной пиогенной инфекцией, обусловленной нарушением бактерицидной активности и аномальным хемотаксисом (см. раздел 20.31).
Повторные заболевания, вызванные условно-патогенной микрофлорой, встречаются у детей со всеми формами врожденной и приобретенной нейтропении. Лечение в подобных случаях рекомендовано проводить антибиотиками преимущественно бактерицидного действия. Переливания лейкоцитной массы сопровождаются временным эффектом у некоторых больных, находящихся в критическом состоянии.
Таблица 9-29. Инфекционные заболевания у лиц с синдромом иммунодефицита Т- и В-лимфоцитов
Иммунодефицитный синдром |
J Профилактика инфекции |
|
Гуморальный |
|
|
Клеточный (преимущественно недостаточность Т-клеток) |
|
|
Комбинирован |
|
|
Синдромы врожденного и приобретенного иммунодефицита (см. раздел 20.4). Недостаточность гуморального или клеточного иммунитета обусловлена повторной инфекцией, в том числе условно-патогенными микроорганизмами. Лечение зависит от типа возбудителя. Методы профилактики и лечение при инфекции условно-патогенными микроорганизмами у больных с дефицитом Т- и В-лимфоцитов представлены в табл. 9-29.
Злокачественные заболевания, иммуносупрессия и трансплантация. Инфекция представляет собой большую проблему и может стать причиной смерти детей, больных раком. Терапевтические мероприятия (внутривенные вливания, введение катетеров, трансфузии, использование антибиотиков широкого спектра или респираторов), связанные с минимальным риском инфекции у здоровых детей, представляют значительную опасность для больных раком. Основным предрасполагающим фактором в этих случаях считают нейтропению (число лейкоцитов менее 10 9 /л). Гранулоцитопения является результатом основного заболевания или проводимого лечения. Иногда функциональная способность лейкоцитов у больных лейкозом снижена как в периоды обострения заболевания, так и во время ремиссий, несмотря на то что число нейтрофилов в крови остается в пределах нормы.
Возбудителем инфекции у детей со злокачественными заболеваниями может стать любая микрофлора, тем не менее при этом существуют определенные признаки. Септицемия при остром лимфолейкозе чаще всего связана с инфекцией грамотрицательными бактериями. Лишь в последние годы замечено увеличение частоты инфекции грамположительными микроорганизмами. Длительная и вяло текущая лихорадка при рецидивах лейкоза обычно обусловлена грибковой инфекцией. При хронических лимфолейкозах и множественных миеломах чаще всего развивается инфекция грамположительными микроорганизмами. Лишь по мере усугубления лейкопении у них начинают преобладать заболевания, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. При болезни Ходжкина превалируют инфекции, вызванные микроорганизмами, развивающимися внутриклеточно (листереллы, сальмонеллы, бруцеллы, микобактерии, криптококки, пневмоцисты). Самая низкая частота инфекций наблюдается у детей с солидными опухолями.
Инфекции ответственны за значительные уровни заболеваемости и смертности у детей, леченных иммуносупрессивными средствами по поводу злокачественных опухолей, коллагеноза или после трансплантации органов. Локализация и этиология инфекции в определенной степени зависят от характера основного заболевания. При этом инфекция чаще обусловлена аэробными грамотрицательными микроорганизмами, чем аэробными или анаэробными грамположительными возбудителями.
Иммуносупрессивная терапия - составная часть лечения больных после трансплантации органов, поэтому вторичная инфекция у них отличается теми же особенностями, что развившаяся на фоне подавленного иммунитета. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что процессы трансплантации и отторжения тканей сами по себе предрасполагают к инфекции. Hill и соавт. отметили, что из 123 больных, наблюдавшихся главным образом по поводу трансплантации почек, у 75% вторичная инфекция была вызвана кишечными палочками, клебсиеллами, псевдомонасом и стафилококками. Инфекция цитомегаловирусом развилась у 90% реципиентов.
Методы профилактики и лечения вторичной инфекции у больных со злокачественными новообразованиями, получающих иммуносупрессивные средства и после гомотрансплантации, см. в табл. 9-30.
Таблица 9-30. Инфекции при сниженной сопротивляемости организма в результате злокачественных заболеваний, иммуносупрессии и трансплантации органов
Патология |
Методы лечения инфекции |
Профилактика инфекции |
Злокачественные |
4. Уже начатое лечение не следует прерывать и проводить его рекомендуется не менее 7 дней |
|
Иммуносупрессия |
|
|
Трансплантация |
То же, что при злокачественных заболеваниях и дополнительно: |
|
Патология |
Методы лечения инфекции |
Профилактика инфекции |
|
Кистозный фиброз поджелудочной железы (см. раздел 11.110) у детей часто сопровождается повторными и часто длительными инфекциями легких, обычно вызываемых золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, микроорганизмами кишечной группы и др. Эффективность продолжительного введения антибиотиков в виде аэрозолей или внутрь с целью профилактики в подобных случаях спорна. Такое лечение способствует активизации сапрофитов, устойчивых к большинству антибиотиков.
Сахарный диабет. Сопротивляемость к бактериальной и грибковой инфекциям у детей, больных сахарным диабетом, значительно снижена (см. раздел 16.1). У них часто развиваются пиелонефрит, абсцессы в околопочечной клетчатке, вызываемые стафилококками, кишечной палочкой, протеем, мукором, клостридиями и кандидами. У детей отмечается при этом снижение хемотаксиса лейкоцитов, неэффективный фагоцитоз и уменьшение опсонической активности сыворотки.
Экссудативная энтеропатия. Вторичная пнфекция нередко сопровождает заболевание желудочно-кишечного тракта, например синдром Менетрие (белковая недостаточность и гигантоклеточная гипертрофия слизистой оболочки желудка), энтеропатию, лимфангиэктазию кишечника, квашиоркор, болезнь Гиршпрунга, опухоли желудка и кишечника, аллергические гастроэнтериты, местные энтериты, язвенные колиты, желудочно-кишечную фистулу, ангионевротический отек, постгастрэктомический синдром, сердечную недостаточность, констриктивный перикардит и лечение аминоптерином. Возбудителями инфекции чаще всего бывают пневмококк, энтеробактерии и лямблии. Повышенная восприимчивость к инфекции у больных связана и с гипогаммаглобулинемией. При лимфангиэктазии у детей часто выявляют лимфопению и замедленное отторжение трансплантата.
Инфекция условно-патогенными микроорганизмами у здоровых детей. В последние годы все чаще встречаются сообщения о заболеваниях детей, вызываемых сапрофитирующими микроорганизмами. Особую опасность подобная микрофлора представляет для новорожденных (см. раздел 7.58).
Таблица 9-31. Инфекция условно-патогенной микрофлорой у здоровых детей
Возбудитель |
Наиболее частый тип инфекции |
|||
Actinomyces |
Пневмонии, целлюлиты остеомиелиты |
Пенициллин или тетрациклин |
||
Aeromonas |
Абсцессы, целлюлиты диарея, перитонит, пневмония, септицемия, инфекции мочевых путей |
Левомицетин, гентамицин, канамицин |
||
Alcaligenes faecalis |
Абсцессы, целлюлиты, средний отит, септицемия |
|||
Абсцессы, перитонит, септицемия |
Левомицетин или клиндамицин |
|||
Fusobacterium gonidia formans |
Перитонзиллит, субдуральная эмпиема |
Пенициллин или тетрациклин и эритромицин |
||
Bacillus subtilis |
Абсцессы, целлюлиты, конъюнктивит, септицемия |
Пенициллин или левомицетин |
||
Chromobac terium |
Абсцессы |
Карбенициллин, учитывать чувствительность возбудителя |
||
Эндокардит, менингит |
Пенициллин или эритромицин |
|||
Gaffkya tetragena |
Менингит |
Пенициллин |
||
Hemophilus parainfluenzae |
Эндокардит, менингит, средний отит, сепсис |
Ампициллин или левомицетин |
||
Абсцессы мозга, целлюлиты, менингит, средний |
Левомицетин, тетрациклин либо ампициллин с |
|||
Абсцесс легких |
||||
Mimae, Moraxella, Herellea |
Целлюлиты, конъюнктивиты, эндокардит менингит, пневмония, септицемия, гнойный артрит, стоматит |
Гентамицин либо канамицин; оксидазоположительные штаммы могут быть чувствительны к пенициллину |
||
Непатогенные: |
||||
Менингит, септицемия, средний отит |
Пенициллин, ампициллин |
|||
Остеомиелит, пневмония, септицемия |
Сульфаниламиды изолированно либо в сочетании с пенициллином |
|||
Непатогенные: |
||||
Абсцесс мозга, менингит |
Пенициллин, левомицетин |
|||
Абсцессы, средний отит, пневмония, септицемия |
С учетом чувствительности возбудителя |
|||
Диарея, пневмония, средний отит, остеомиелит |
Гентамицин либо канамицин или левомицетин с учетом чувствительности возбудителя |
|||
Непатогенные: |
Септицемия |
Пенициллин либо тетрациклин или левомицетин |
||
Менингит, средний отит, остеомиелит, септический артрит, септицемия, инфекция мочевых путей |
Пенициллин или полусинтетические производные его при устойчивости возбудителя к пенициллину |
|||
Возбудитель |
Наиболее частый тип инфекции |
|||
Str. nonhemolytic |
Абсцесс, целлюлиты, эндокардит, гингивит, пневмония |
Пенициллин либо эритромицин, ампициллин или пенициллин в сочетании со стрептомицином Левомицетин |
||
В табл. 9-31 приведены данные об основных сапрофитах, чаще всего вызывающих заболевания у здоровых детей, типе инфекции и антибиотикотерапии при учете чувствительности возбудителя.
Диагноз и лечение
. Диагностика проводится по тем же принципам, что и при заболеваниях, вызванных истинно-патогенными возбудителями. В определенных ситуациях клиницист должен заподозрить возможность инфекции условно-патогенной флорой и соответствующим образом ориентировать сотрудников лабораторий. В свою очередь микробиолог не должен относиться к выделенным сапрофитам как к случайному загрязнению, особенно при повторном выявлении их у одного и того же больного.
Лечение обычно начинают немедленно, не дожидаясь результатов микробиологического и серологического исследований. При этом руководствуются симптоматикой заболевания и типом микроорганизма, чаще всего вызывающим инфекцию.
Профилактика
. Основное в профилактике инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, состоит в разработке системы по идентификации последней у госпитализированного больного. Источники инфекции и тип возбудителя должны быть установлены возможно раньше, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий. С принципами выявления и профилактики инфекции должны быть хорошо ознакомлены все лица, обслуживающие детей с пониженной сопротивляемостью организма. Бесконтрольное и продолжительное лечение антибиотиками, особенно с целью профилактики, должно быть исключено, если не считать редких случаев при специальных показаниях.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - недавно описанное заболевание. Он характеризуется следующими признаками.
- Инфекция условно-патогенной флорой проявляется пневмонией, менингитом или энцефалитом, обусловленными пневмоцистами, аспергиллами, кандидами, криптококками, цитомегаловирусами, нокардиями, токсоплазмами, зигомицетами или атипическими микобактериями (Avium-intracellulare). Инфекция может протекать в виде эзофагита при заражении кандидами, цитомегаловирусом или вирусом обычного герпеса, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии и хронического (в течение более 4 нед.) энтероколита, вызванного криптоспоридиями, а также в виде тяжело протекающего герпеса с поражением слизистых оболочек в течение более 5 нед.
- Отмечаются необычные формы злокачественных опухолей, например лимфома Беркитта, диффузная недифференцированная лимфома или саркома Капози.
- У больных определяют аутоиммунные феномены, в томчисле тромбоцитопению.
- Нарушается клеточный иммунитет, что проявляется изменением реакции лимфоцитов и их субпопуляций.
СПИД может не проявляться клинически, за исключением данных лабораторных исследований, свидетельствующих о нарушениях иммунитета, и неспецифической симптоматики (повышение температуры тела, уменьшение массы тела, генерализованная лимфаденопатия). Патогенез заболевания, заканчивающегося летально более чем в 40% случаев, остается неясным. Чаще всего СПИД встречается у больных наркоманией, мужчин-гомосексуалистов, у больных гемофилией и детей, родившихся от родителей, страдающих наркоманией и вводивших наркотики внутривенно. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о связи СПИД с инфекционным агентом, циркулирующим в крови. Лица, ухаживающие за больным, страдающим СПИД, должны соблюдать те же меры предосторожности, что и при уходе за больным гепатитом В.
