От чего зависит продолжительность жизни больных хобл? Хроническая обструктивная болезнь легких: акцент на муколитики Хобл лечение обострений новые научные статьи

Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) можно осознать в достаточно полной мере, если обратиться к результатам известных эпидемиологических исследований, проведенных в странах Западной Европы и Северной Америки (к сожалению, в Российской Федерации подобного рода исследования не проводились). Так, в частности, установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболеваний в течение года, что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн эпизодов обострения в течение календарного года . Госпитальная летальность среди больных, переносящих обострения ХОБЛ, достигает 10%; более того, долговременный прогноз у госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный: в течение ближайшего года летальность среди этого контингента может составить 40% . Рассмотрению современных терапевтических подходов к больным, переносящим обострение ХОБЛ, целесообразно предпослать определение самого понятия "обострение ХОБЛ". Один из возможных вариантов такого определения выглядит следующим образом: под обострениями ХОБЛ понимаются острые, эпизодически возникающие ухудшения, накладывающиеся на стабильное течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижением дневной работоспособности, изменениями объема и цвета отхаркиваемой мокроты (или без таковых), усилением кашля, повышением температуры тела и/или нарушениями памяти и интеллекта . И хотя патофизиология острого обострения ХОБЛ остается не вполне ясной, первичный его механизм очевиден: это - прогрессирующее ухудшение существующих вентиляционно-перфузионных нарушений, что с клинических позиций свидетельствует об усугублении дыхательной недостаточности. В ряду наиболее актуальных причин обострения ХОБЛ следует упомянуть следующие. Прежде всего, это респираторные инфекции - бактериальные или вирусные (т.н. первичные причины). К числу же вторичных причин традиционно относятся: а) пневмония ; б) право- и/или левожелудочковая недостаточность; в) преходящие нарушения сердечного ритма; г) тромбоэмболия ветвей легочной артерии ; д) пневмоторакс ; е) неадекватная заместительная кислородотерапия; ж) прием лекарственных средств - гипнотиков, транквилизаторов, диуретиков; з) гастро-эзофагальный рефлюкс и/или аспирация; и) метаболические заболевания (декомпенсированный сахарный диабет , дисэлектролитные расстройства); к) упадок питания; л) миопатии; м) утомление дыхательной мускулатуры; н) другие заболевания и патологические состояния (в частности, желудочно-кишечные кровотечения). Из всего многообразия причин, "запускающих" актуальное обострение ХОБЛ, наибольшее значение имеют респираторные инфекции. С их развитием связывают до половины всех случаев обострения заболевания (ниже мы подробнее коснемся актуальных респираторных патогенов, ответственных за развитие обострений ХОБЛ). Однако примерно в 1/3 случаев причину (причины) обострения ХОБЛ установить так и не удается. Если попытаться определить ключевые тактические задачи, которые стоят перед лечащим врачом, ведущим пациента с обострением ХОБЛ, то они, очевидно, сводятся к следующим: Оценка степени тяжести и установление конкретных причин актуального обострения ХОБЛ; Где (имея в виду амбулаторный или стационарный этап) и как лечить больного? Корректный и своевременный врачебный мониторинг (при лечении на дому целесообразно оценивать динамику ведущих патологических проявлений обострения в ближайшие 48 часов; в случае развития тяжелого обострения, проявляющегося прогрессирующей дыхательной недостаточностью и требующего неотложной госпитализации, на первых порах при проведении заместительной оксигенотерапии необходим контроль за пациентом каждые полчаса). Оценка тяжести обострения ХОБЛ основывается на учете следующих факторов: а) состояние пациента, предшествовавшее обострению; б) выраженность клинических симптомов, результаты физикального обследования; в) данные лабораторных методов исследования. Указание на предшествовавшее обострению стабильное состояние больного чрезвычайно важно, поскольку дает возможность оценить его дневную работоспособность. Также важны продолжительность актуального обострения ХОБЛ, выраженность прогрессирующего ухудшения симптомов заболевания, оценка регулярности лечения, констатация возможных нарушений сна и проблем с приемом пищи. Среди симптомов, позволяющих наиболее адекватно оценить степень тяжести обострения ХОБЛ, следует обращать внимание на кашель, объем и цвет мокроты, а также выраженность одышки. Впрочем, кашель и мокрота могут и не изменяться в процессе обострения, поскольку, как уже говорилось, далеко не всегда у истоков обострения ХОБЛ стоит респираторная инфекция. Свидетельствами тяжелого обострения ХОБЛ являются: Включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры; Усиление цианоза; Появление или прогрессирование признаков "легочного сердца"; Тахипноэ (> 25/мин); Тахикардия (> 110/мин); Лихорадка (> 38,5 њС). Если же имеются данные, характеризующие предшествовавшее обострению состояние бронхиальной проходимости и газовый состав артериальной крови, то их чрезвычайно важно сравнить с фактическими. При отсутствии такой возможности снижение значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 100 л/мин или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) менее 1,0 л указывают на тяжелые вентиляционные расстройства (правильнее соотносить фактические значения анализируемых параметров бронхиальной проходимости с должными величинами). На тяжелую дыхательную недостаточность указывает также снижение сатурации (менее 90%) и/или парциального напряжения кислорода в артериальной крови (менее 60 мм рт. ст.). Рассмотрим современные унифицированные стандарты ведения больных с нетяжелым и тяжелым обострением ХОБЛ. Тактика ведения больного с нетяжелым обострением ХОБЛ В данной клинической ситуации в ряду ключевых фигурируют следующие подходы: Антибактериальная терапия; Бронхолитическая терапия; Адекватная гидратация, облегчение отхождения мокроты; Безусловный отказ от приема седативных препаратов; Обучение пациента. Наибольшую дискуссию при этом вызывают вопросы, относящиеся к антибиотикотерапии обострений ХОБЛ: а) широкая и не всегда оправданная практика назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ; б) оценка распространенности микробной колонизации нижних дыхательных путей; в) трактовка микробиологических "находок" в мокроте у лиц, переносящих обострение ХОБЛ. Как известно, значительное число случаев обострения ХОБЛ в своей основе имеют неинфекционное или инфекционное вирусное происхождение и потому не должны лечиться антибиотиками. На практике же большинство терапевтов и пульмонологов назначают антибиотики при обострении ХОБЛ и интересно, что эта тенденция, основанная на клиническом опыте, но не подкрепленная строго научными данными, находит свое отражение и в известных согласительных рекомендациях Американского Торакального Общества (АТО, 1995 г. ), Торакального Общества Австралии и Новой Зеландии (ТОАНЗ, 1995 г. ), Европейского Респираторного Общества (ЕРО, 1995 г. ). Пожалуй, впервые связь между степенью тяжести актуального обострения ХОБЛ и эффективностью антибактериальной терапии удалось продемонстрировать N.R. Anthonisen и соавт. в рамках масштабного плацебо-контролируемого обследования 350 больных, отвечавших "виннипегским критериям" - усиление одышки, увеличение объема отхаркиваемой мокроты, гнойный характер мокроты (табл. 1). И сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что при обострении ХОБЛ, отвечающем всем трем "виннипегским критериям", антибиотикотерапия безусловно показана. При этом выбор антибиотиков должен соотносится с актуальными респираторными патогенами, ответственными за развитие обострения ХОБЛ - Streptococcus pneumoniae (пневмококки ), Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis (табл.2), данными о локальной распространенности резистентных клинических изолятов актуальных возбудителей, а также с приемлемым балансом "цена/эффективность". Примечание. I тип - наличие всех трех "виннипегских критериев" обострения ХБ (см. текст); II тип - наличие любых двух из числа "виннипегских критериев"; III тип - один из числа "виннипегских критериев" в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой; и/или усилением кашля, и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС. H.д. - не достоверно. Если в конкретной клинической ситуации вопрос о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ решается положительно, то с равноожидаемой эффективностью могут быть назначены

Это название страшного недуга появилось в России около 20 лет назад. Раньше его называли бронхиальной астмой, эмфиземой легких, хроническим бронхитом…

Под загадочной аббревиатурой ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) скрывается опаснейшая болезнь, которую невозможно вылечить окончательно, если пропустить начало ее развития. В современном мире она занимает третье место по числу летальных исходов после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В европейских странах на каждые 100 тысяч населения приходится до 40 умерших от ХОБЛ в год.

Главные причины болезни

Факторы риска ХОБЛ различны. Критическими для здоровья являются:

• многолетнее активное курение,
• вредность на производстве,
• неблагоприятная экология.

Курильщики составляют большинство группы риска по ХОБЛ. Главная причина кроется в табачном дыме. Огромное количество (более 500 ) вредных составляющих, находящихся в табаке, при вдыхании дыма вызывает раздражение слизистой оболочки бронхов. Долгое отрицательное их воздействие вызывает воспаление, в конце концов развивается ХОБЛ. Страдают не только сами курильщики, но и домочадцы (в том числе и дети), и некурящие коллеги: пассивное курение также может привести к этому недугу.

Возникновение ХОБЛ может быть обусловлено и профессиональными факторами, способствующими развитию болезни. Ими могут быть вдыхание токсичных испарений, работа в пыльной среде, контакт с вредными металлами (например, с кадмием или кремнием). В группу профессионального риска входят работники химической промышленности, строительных специальностей, дорожные рабочие, шахтеры.

Неблагоприятная экология может негативно сказываться на здоровье не только во время прогулок (вдыхание выхлопных газов автомобилей, продуктов любого горения, сильный ветер с пылью), но и в домашних условиях. Если дом отапливается не углем и хозяйка готовит еду на электрической плите, а не на газовой, то у всех домочадцев снижается риск развития обструкции легких.

Признаки ХОБЛ

1. Одышка и кашель с отделением мокроты относятся к ранним симптомам заболевания. Кашель обычно мучает утром. Но он может возникнуть также на фоне инфекции. В любом случае необходимо посетить врача для постановки точного диагноза.
2. Вполне естественно чувствовать одышку после тяжелой физической нагрузки. Но если она беспокоит в результате самых обычных действий, то необходимо сходить на прием к пульмонологу или терапевту для диагностирования болезни на основании имеющихся симптомов.

Существует современная градация по степеням тяжести ХОБЛ.

1. Легкая, ХОБЛ 1-й степени – это учащенное дыхание во время быстрой ходьбы или при подъеме на небольшую высоту.
2. Средней тяжести, ХОБЛ 2-й степени – больному человеку с трудом дается быстрая ходьба, он вынужден идти медленно даже по ровной поверхности. Исходя из общего состояния пациента, возможно будет оформлена инвалидность при ХОБЛ III группы этой степени.
3. Тяжелая, ХОБЛ 3-й степени – больной начинает задыхаться через минуты ходьбы по ровной поверхности. Члены комиссии дадут II или III группу инвалидности (группа инвалидности будет зависеть от его общего состояния).
4. Очень тяжелая одышка, ХОБЛ 4-й степени – больной задыхается даже при обычных действиях или выходе на улицу, обслужить себя не может. Постепенно его состояние становится все хуже, возникают осложнения. При ХОБЛ этой степени оформляется первая группа инвалидности.

При ХОБЛ инвалидность дают на основании медицинской справки о наличии тяжелой степени заболевания . Кроме этого, учитывается, насколько человек трудоспособен, не переведен ли на более низкооплачиваемую должность, может ли обслуживать себя и при необходимости оказать себе неотложную помощь.

Если больной не в состоянии самостоятельно добраться до ингалятора или вызвать по телефону врача, то велика вероятность смерти от ХОБЛ. Чтобы исключить летальный исход, инвалиду необходима помощь сиделки или близкого человека.

Осложнения

Осложнения ХОБЛ так же опасны, как и сама болезнь. Как любое хроническое воспаление, данное заболевание оказывает негативное действие на системы организма и приводит к ряду таких последствий, как:

• пневмония;
• дыхательная недостаточность;
• повышение давления в легочной артерии (часто является причиной для госпитализации, даже может привести к смерти больного);
• ишемическая болезнь сердца (ИБС );
• появление на стенках сосудов атеросклеротических бляшек (это может стать отправной точкой для развития эпилепсии) и образование тромбов;
• развитие неполноценности бронхов;
• легочное сердце - расширение правого желудочка сердца;
• аритмия.

Видео

Видео - кто рискует заболеть ХОБЛ?

Продолжительность жизни при ХОБЛ

При ХОБЛ продолжительность жизни целиком зависит от того, правильно ли определена степень тяжести заболевания и своевременно ли начато лечение. В начале развития этой коварной болезни прогноз полного излечения весьма благоприятный: есть возможность с ней навсегда распрощаться и жить полноценно. Но далеко не все заболевшие идут к врачу с жалобой на мокрый кашель. Ведь бронхит курильщика – это норма при длительном курении, как считают сами курящие.

Если нет соответствующей медицинской помощи, то прогноз течения заболевания неутешителен: болезнь будет только прогрессировать, это обязательно приведет больного к инвалидности. Но благодаря правильному лечению можно добиться стабилизации течения болезни. Такие люди могут прожить долгую жизнь.

Сколько живут больные с ХОБЛ, зависит от их состояния и своевременности лечения - кто-то из них живет несколько десятков лет, а кто-то гораздо меньше. На продолжительность жизни негативно влияют такие факторы, как кислородное голодание крови, наличие аритмии, нарушений в правом отделе сердца, высокого легочного давления.

Как и чем лечить болезнь

Профилактика ХОБЛ, как и любой болезни, стоит на первом месте в ее лечении.

Она предполагает соблюдение правил:

1. Самое главное - необходимо срочно и навсегда избавиться от курения, иначе любое лечение ХОБЛ не будет эффективным.
2. Применение респиратора для защиты органов дыхания, снижение количества вредных факторов на рабочем месте. При невозможности выполнения этих условий необходимо сменить место работы.
3. Полноценное и полезное питание с достаточным количеством белка и витаминов.
4. Регулярные занятия дыхательной гимнастикой, плаванием, ходьбой – не менее 20 минут в день.

Все перечисленное вместе с применением медицинских препаратов и народных средств улучшит состояние и сможет дать шанс на выздоровление.

Лечение препаратами

Целью медикаментозного лечения является снижение частоты обострений (именно при обострениях умирает большинство больных) и предупреждение осложнений. Обострение ХОБЛ может быть вызвано несколькими причинами: сырой прохладной погодой, респираторными инфекциями (бактериальными, вирусными). По мере развития болезни или во время обострения объем лечения возрастает.

Основные препараты:

• Бронхолитики – основные препараты, расширяющие бронхи (к ним относятся атровент, формотерол, сальбутамол, беродуал ). Наибольшей популярностью пользуется беродуал: он имеет минимум побочных эффектов. Но нельзя допускать передозировки, необходимо строго соблюдать рекомендации в инструкции. Рекомендуется контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС ): она должна быть не более 90 ударов в минуту. Применяются бронхолитики в большинстве случаев в виде ингаляций.
• Глюкокортикостероиды (ГКС ) используются для лечения при тяжелых степенях болезни или при обострениях (преднизолон, будесонид ). При тяжелой дыхательной недостаточности для купирования приступов глюкокортикостероиды вводят посредством инъекций

• Муколитики принимают для разжижения мокроты и облегчения ее выведения (карбоцистеин, амброксол, бромгексин, АЦЦ ). Используются только в случае вязкой слизи.
• Вакцины. Проведение вакцинации против гриппа и пневмонии позволяет достаточно ощутимо снизить риск смертности. Проводят ее ежегодно перед зимним периодом.
• Антибиотики применяют только при обострении болезни – в виде таблеток, инъекций, ингаляций.
• Антиоксиданты уменьшают продолжительность и тяжесть обострений, но применяются длительными курсами – до полугода.

Необходимо помнить, что все препараты назначает только врач.

Хирургическое лечение

Буллэктомия. Резекция (удаление) той части легкого, которая уже не может выполнять свою функцию, позволяет уменьшить одышку, улучшить общее состояние больного.

Трансплантация эффективно повышает работоспособность больного, улучшает функционирование легких. Но минусом в применении этой операции является ее высокая стоимость и проблема с поиском донора.

Кислородотерапия

Кислородотерапия назначается или больным с четвертой степенью ХОБЛ, или при обострениях для восстановления дыхательной функции легких, или в том случае, если медикаментозное лечение заболевания не дало нужных результатов.

Важно ! Кислородотерапия никогда не назначается курящим людям или подверженным заболеванию алкоголизмом.

С развитием ХОБЛ увеличивается кислородное голодание тканей. По этой причине необходима дополнительная оксигенотерапия (при насыщенности артериальной крови кислородом меньше 88% ). Терапия должна продолжаться не менее 15 часов в день. Показаниями для кислородотерапии являются легочное сердце, отеки, густая кровь.

Пациенты с достаточно «терпимыми» нарушениями вентиляции легких могут себе позволить выполнение процедуры дома. Но подбор режимов проводится только специалистом.

Другие методы респираторной терапии

Перкуссионный дренаж является довольно новым методом. Он основан на подаче в бронхи небольших порций воздуха под нужным давлением и с установленной частотой. Пациент сразу же чувствует облегчение дыхания.

Дыхательная гимнастика по методу Стрельниковой, надувание шариков, выдыхание ртом через трубочку, опущенную в воду, послужат полезным дополнением к медикаментам.

В реабилитационных центрах оказывается помощь всем больным ХОБЛ, начиная со 2-й степени тяжести. В них проводят обучение дыхательной гимнастике, физупражнениям, а если больной принимает сеансы кислородотерапии дома, то обучают правильному их проведению. Специалисты окажут и психологическую помощь пациентам, помогут им перейти на здоровый образ жизни, обучат, как быстро обратиться за медицинской помощью или оказать ее самостоятельно.

Народные средства для лечения ХОБЛ

Лечение ХОБЛ с помощью лекарственных сборов рекомендуется проводить совместно с медикаментами. По-другому хорошего результата от применения рецептов народной медицины не стоит ждать. Ниже приведены несложные, однако действенные народные рецепты для излечения обструктивного бронхита, могущие помочь и в терапии ХОБЛ.

Настои на травяных сборах. Их готовят, заваривая стаканом кипятка столовую ложку сбора, принимают каждый в течение 2 месяцев.

• Взять 100 г семян льна, по 200 г цветков ромашки, липы. Настаивать полчаса. Употреблять единожды в сутки по полстакана.
• 200 г крапивы, 100 г шалфея. Настоять примерно час. Принимать дважды в день по полстакана.
• 300 г семян льна, по 100 г цветков ромашки, корней солодки, алтея, ягод аниса. Сбор настаивать полчаса. Пить один раз/день по полстакана.
• Взять одну часть шалфея и по две части ромашки и мальвы. Настаивать полчаса. Употреблять два раза/день по половине стакана.
• Одна часть льняного семени, по две части эвкалипта, цветков липы, ромашки. Настаивать полчаса. Употреблять два раза за день по половине стакана.
• 2 ч. л. семян аниса заварить 400 мл кипятка, оставить на 20 минут для настаивания. Употребить весь настой за день в четыре приема.

Ингаляции. Для их проведения можно использовать отвары трав (ромашки, душицы, мяты, хвои), раствор морской соли, мелко порезанный лук, эфирные масла (хвойное или эвкалиптовое).

При современном уровне развития медицины есть возможность не только облегчать процесс течения хронической обструктивной болезни легких, но и предотвращать появление самой болезни.

Здоровый образ жизни, правильное питание, занятия физкультурой, респираторные упражнения помогут обеспечить положительный прогноз в излечении заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся стойкими нарушениями вентиляции легких, приводящими к развитию гипоксемии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

На сегодняшний день ХОБЛ представляет собой третью по частоте причину смертности после коронарной и инфекций нижних дыхательных путей. Смертность от ХОБЛ почти вдвое превышает таковую от рака легких по данным 2015 года.

Основные симптомы хронической обструктивной болезни легких - одышка и кашель с мокротой, которые проявляются вне зависимости от сезона года и усиливаются даже при незначительной физической нагрузке.

Причины развития хронической обструктивной болезни легких

1. Курение, включая и пассивное.
2. Высокий уровень загрязнения воздуха в городах и на большинстве производств.
3. Врожденная недостаточность α₁-антитрипсина.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Формальная диагностика ХОБЛ осуществляется при помощи спирометрии с определением соотношения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

В тех случаях, когда индекс Тиффно составляет менее 70% от должного, это служит диагностическим критерием для определения значительного обструктивного дефекта.

Критерии оценки тяжести обструкции дыхательных путей в на сегодняшний день определяются показателем ОФВ1 и выглядят следующим образом:

• стадия I (легкая): ОФВ1 - 80% или более от нормального;
• стадия II (умеренная): ОФВ1 - 50-79% от нормального;
• стадия III (тяжелая): ОФВ1 - 30-49% от нормального;
• стадия IV (очень тяжелая): ОФВ1 - менее 30% от нормального.

Для уточнения диагноза используются также МРТ и анализы биохимических показателей крови.

Преимущества лечения ХОБЛ в Бельгии

1. В Европе существует два основных подхода к лечению ХОБЛ - консервативный и радикальный. Это первое и главное отличие возможностей, предоставляемых бельгийской медициной от медицины стран СНГ, где радикальные хирургические методы не используются даже на последних стадиях.
2. Второе отличие заключается в том, что в Бельгии используется (как это ни парадоксально) комплексный подход при назначении бронхорасширяющей терапии. То есть используется весь доступный арсенал терапевтических средств, скомпонованных определенным образом в сбалансированную схему лечения. Для европейской медицины это неординарный подход, обычно к сочетаниям нескольких препаратов в Европе относятся настороженно.

Консервативное лечение ХОБЛ в Бельгии

Цель консервативного лечения ХОБЛ - улучшение функционального состояния бронхолегочной системы и повышение качества жизни пациента путем:

• сохранения оптимальной функции легких;
• уменьшения симптомов заболевания;
• предотвращения обострений.

Большинство используемых в при ХОБЛ лекарственных препаратов направлены на 4 потенциально обратимые причины ограничения потока воздуха в легких.

1. Бронхоспазм.
2. Отек слизистой оболочки бронхов.
3. Воспаление дыхательных путей.
4. Увеличение секреции мокроты и ее вязкости.

Для устранения или уменьшения влияния этих причин пациенту в Бельгии подбирается индивидуальная схема управления симптомами заболевания.

Схема включает в себя комбинацию:

• ингаляционных α₂-адреномиметиков короткого и длинного действия;
• ингаляционных m-холиноблокаторов короткого и длинного действия;
• современных ингаляционных кортикостероидов;
• муколитических препаратов, оказывающих минимальное воздействие на объем мокроты (карбоцистеин и др.);
• кислородотерапию.

При необходимости схема может быть дополнена системными кортикостероидами и антибиотиками.

Также в Бельгии при необходимости проводится коррекция недостаточности α₁-антитрипсина для тех пациентов, у которых развитие ХОБЛ связано с этим нарушением. Коррекция проводится современными препаратами - Prolastin, Zemaira и Aralast, обладающими высокой степенью эффективности при минимальных побочных эффектах. Это выгодно отличает их от Тамоксифена и Даназола, использовавшихся ранее.

Главный залог эффективности проведения консервативного лечения - это индивидуальное сочетание препаратов в нужных дозировках, используемых в правильном режиме. Именно такой подход, по данным всех мировых исследований последних 15 лет, дает возможность больным ХОБЛ поддерживать нормальное качество жизни.

Поэтому в клиниках Бельгии основное внимание уделяется обучению пациента правильно использовать существующие лечебные методы для достижения полноценного терапевтического эффекта.

Радикальные методы лечения ХОБЛ в Бельгии

С целью улучшения функции дыхания, увеличения продолжительности жизни и снижения смертности в Бельгии возможно проведение трех типов оперативного вмешательства при ХОБЛ.

Буллэктомия

Операция буллэктомии используется при обширных очагах эмфиземы легких, превышающих 3-4 см в диаметре или занимающих суммарно не менее трети одного легкого. Удаление этих очагов приводит к расширению сжатой легочной ткани и улучшению функции дыхания.

Операция проводится по малоинвазивной методике через проведение торакоскопии, поэтому пребывание в стационаре занимает всего 3-4 дня.

Хирургическое уменьшение объема легких (LVRS)

Удаление части легкого (обычно около 20-30%) приводит к увеличению радиальной тяги воздуха в оставшихся частях, тем самым уменьшая симптомы за счет улучшения воздушного потока и снижения внутрилегочного давления. Операция по уменьшению объема осуществляется с помощью срединной стернотомии со сшиванием краев легких. Чаще всего удаляются части верхних долей каждого легкого.

Несколько клинических мониторингов (в том числе большое многоцентровое общеевропейское исследование Treatment Trial) продемонстрировали значительное преимущество в улучшении показателей спирометрии и толерантности к физической нагрузке, а также уменьшение одышки у пациентов после LVRS.

Трансплантация легкого

Несмотря на кажущиеся выгодными перспективы по полному излечению ХОБЛ путем проведения трансплантации спектр показаний к проведению такой операции достаточно узок. Предельный возраст, при котором возможно проведение трансплантации, - 65 лет.

В Бельгии подобную операцию проводят лишь тем больным, у которых все другие возможности по поддержанию жизни исчерпаны. Трансплантация позволяет продлить таким пациентам жизнь еще в среднем на 6,5 лет.

Проведение трансплантации легкого в Бельгии выгодно тем, что при общей стоимости пересадки на 20-30 000 € ниже, чем в Германии или Швейцарии, пациент также пользуется возможностями общеевропейской системы подбора донорского органа.

Клиники Бельгии, в которых проводится комплексное лечение ХОБЛ

• Университетская клиника Сен-Пьер;

Получите больше информации о возможностях улучшения качества жизни у больных ХОБЛ при лечении в Бельгии. Отправьте нам запрос через форму обратной связи или закажите обратный звонок.

Для цитирования: Зарембо И.А. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких // РМЖ. 2004. №24. С. 1362

Н а сегодняшний день хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека, что обусловлено прежде всего загрязнением окружающей среды, высокой распространенностью табакокурения и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями . ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к значительному экономическому и социальному ущербу, причем уровень его возрастает . В исследовании Global Burden Of Disease («Глобальный ущерб от болезни»), проведенном при содействии Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного Банка, показатели распространенности ХОБЛ в 1990 году составили 9,34/1000 для мужчин и 7,33/1000 для женщин во всех возрастных группах . Половые различия, скорее всего, являются следствием более высокого распространения курения среди мужчин и большей частоты воздействия на них неблагоприятных профессионально–производственных вредностей . В настоящее время по официальной статистике число больных ХОБЛ в России составляет около 1 млн. человек, но по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров больных гипотетически должно быть около 11 млн. . Многие ученые справедливо предполагают, что имеющиеся статистические данные не отражают истинной распространенности этой патологии, которая в действительности намного выше. Это объясняется тем, что значительное число ее случаев не диагностируется на ранних этапах, больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни, когда заболевание уже имеет тяжелое или средней степени тяжести течение. Больные с легким течением ХОБЛ, у которых имеет место привычный кашель курильщика, одышка отсутствует или она незначительна, самочувствие относительно удовлетворительное, не попадают в поле зрения врачей, поскольку ошибочно считают себя здоровыми. Помимо повсеместно наблюдаемого роста распространенности ХОБЛ, в настоящее время еще более высокие цифры представляет показатель смертности от этого заболевания . Сейчас ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире , однако в ближайшие десятилетияпрогнозируется дальнейший рост как распространенности, так и смертности от ХОБЛ. В соответствии с прогностическими данными к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по композитному показателю DALY (Disability–Adjusted Life Years) среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний . Учитывая высокую распространенность, возрастающую смертность, значительный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ, знание диагностических критериев и современных подходов к лечению заболевания является залогом успешного контроля над болезнью и максимально позднего развития облигатных осложнений, определяющих качество и продолжительность жизни. Диагностика ХОБЛ Диагностика ХОБЛ условно включает несколько этапов: I этап включает в себя подробный анализ имеющихся симптомов заболевания. Ключевыми симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, хроническая продукция мокроты и одышка. Степень и тяжесть одышки представлена в таблице 1. II этап заключается в оценке влияния факторов риска в анамнезе. Факторы риска, согласно Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2003), делятся на внутренние и внешние (табл. 2). III этап диагностики ХОБЛ состоит из оценки объективного статуса. Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность (ДН) и хроническое легочное сердце. IV этап диагностики ХОБЛ включает исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для определения наличия бронхиальной обструкции. В ключевых положениях GOLD (2003) «Оценки и мониторирования болезни» отмечено: «Спирометрия является «золотым стандартом» для диагностики и оценки ХОБЛ, так как она является наиболее воспроизводимым, стандартизованным и объективным путем измерения ограничения скорости воздушного потока. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и постбронходилатационное значение ОФВ1<80% от должного подтверждают наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью». V этап заключается в проведении лабораторно–инструментальных методов диагностики, позволяющих выявить присоединившиеся осложнения, уточнить фазу ХОБЛ, характер воспалительного процесса, степень гипоксемии и др. В таблице 4 представлена классификация ХОБЛ по стадиям и степени тяжести. В таблице 3 более подробно рассматривается клиническая картина тяжелого течения ХОБЛ. Основные этапы диагностического процесса при ХОБЛ представлены на рисунке 1. Лечение ХОБЛ Эффективный план лечения пациентов ХОБЛ, по рекомендации GOLD (2003), включает четыре компонента: – снижение влияния факторов риска; – образовательные программы; – лечение ХОБЛ при стабильном состоянии; – лечение обострения заболевания. Снижение влияния факторов риска должно в обязательном порядке включать усилия по прекращению курения, среди которых значимо эффективны только два метода: никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Кроме усилий в этом направлении, должны проводиться первичные и вторичные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения ХОБЛ и раннее ее выявление в группах риска . Образовательные программы для больных ХОБЛ играют роль в улучшении навыков, способности справляться и жить с болезнью. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и проводиться в различных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации. При обучении больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста целесообразно привлечение к занятиям родственников или людей, проживающих вместе с пациентом. Вопросы, которые должны обсуждаться при проведении образовательных программ: – отказ от курения; – общие подходы к терапии и специфические вопросы лечения; – навыки по самоведению и принятие решений во время обострений. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии Согласно GOLD пересмотра 2003 года основные положения тактики ведения больных ХОБЛ в стабильном состоянии , следующие: n Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания; n Для больных ХОБЛ обучение может играть роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и состояния здоровья. Оно эффективно в достижении определенных целей, включая отказ от курения табака (уровень А). n Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни (уровень А). Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. n Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ (уровень А). Они применяются по потребности или на регулярной основе для предупреждения и/или уменьшения симптомов. n Основным бронхолитическим лечением является применение? 2–агонистов, антихолинергических препаратов, теофиллина и их комбинаций (уровень А). n Плановое лечение длительнодействующими? 2–агонистами более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих? 2–агонистов, однако стоит дороже (уровень А). n Добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) может применяться для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А). n Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с неблагоприятным отношением польза/риск (уровень А). n У всех больных ХОБЛ эффективными являются программы физической тренировки; это касается как увеличения толерантности к физической нагрузке, так и уменьшения одышки и слабости (уровень А). n Показано, что длительное назначение кислорода (более 15 ч в день) у больных с хронической ДН увеличивает выживаемость (уровень А). Эксперты GOLD (2003) разработали схему терапии на различных стадиях ХОБЛ, приведенную в таблице 5. Бронхолитическая терапия является основой симптоматического лечения ХОБЛ и может назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении), так и регулярно – в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов (уровень А) . Общепринято главным фармакодинамическим эффектом препаратов этой группы считать их способность снижать тонус гладких мышц бронхиальной стенки и, следовательно, увеличивать просвет бронхов, повышая объем воздушного потока . Применительно к ХОБЛ этот эффект бронхолитиков выражен значительно меньше, чем при БА, так как обратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ незначительна (<10%) . По–видимому, основными факторами, вследствие которых у больных ХОБЛ снижается степень ответа на применение бронхорасширяющих средств, является эмфизема легких (неотъемлемая составляющая ХОБЛ), ремоделирование бронхиальной стенки и снижение чувствительности рецепторов к симпатомиметикам. Принимая положение GOLD с уровнем доказательности В о том, что регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на прогноз, следует учитывать, что 15–20% больных демонстрируют более значительное увеличение бронхиальной проходимости после ингаляции бронхолитиков,а у 40% больных применение бронхорасширяющих средств позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке . Следовательно, даже умеренное увеличение бронхиальной проходимости (менее 10–12%) под влиянием базисной бронхолитической лекарственной терапии способствует выраженному улучшению клинического течения болезни, проявляющемуся уменьшением одышки, кашля и повышением переносимости физических нагрузок. В качестве бронхорасширяющих средств у больных ХОБЛ в настоящее время применяются следующие группы препаратов: антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид); ? 2–агонисты (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, формотерол, сальметерол); метилксантины (теофиллин, аминофиллин). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (или М–холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести ХОБЛ . Учитывая, что парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ, М–холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ . Применяемые в настоящее время ингаляционные М–холинолитики относятся к четвертичным аммониевым производным. Из них наиболее широко распространен ипратропиум бромид (ИБ), который хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии и кардиотоксического эффекта. Суточная доза ИБ при использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) составляет 0,16 мг (8 вдохов) и не должна превышать 12 ингаляций. М–холинолитики в ДАИ могут применяться с помощью спейсера, который при тяжелом состоянии больного значительно облегчает эффективную ингаляцию препарата, не требует координации вдоха с нажатием на баллончик, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию. Значительным достижением явилось создание нового антихолинергического препарата – тиотропиума бромида (ТБ). Достоинством ТБ является его уникальная кинетическая селективность по отношению к М1– и М3–рецепторам. Препарат демонстрирует сопоставимо высокую степень сродства ко всем типам мускариновых рецепторов, однако диссоциация препарата с М1– и М3–рецепторами существенно замедлена, что обусловливает продолжительную блокаду холинергической бронхоконстрикции. Напротив, диссоциация ТБ с М2–рецепторами существенно более быстрая, что позволяет говорить о так называемой кинетической селективности препарата . Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/сут. почти в 10 раз превосходит таковое ИБ . М–холинолитик длительного действия, ТБ вызывает наибольший по продолжительности бронхорасширяющий эффект – более 24 ч . В ходе проведенных исследований было показано, что длительная бронходилатация (~ 24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции ТБ, сохраняется и при длительном ее приеме на протяжении 12 месяцев . К настоящему времени проведено достаточно много рандомизированных клинических исследований по эффективности применения ТБ у больных ХОБЛ, которые свидетельствуют о значительном превосходстве ТБ у больных ХОБЛ по сравнению с плацебо, ИБ и сальметеролом во влиянии на отдельные клинические проявления, параметры ФВД, показатели качества жизни, уменьшение частоты обострений, повышение переносимости физических нагрузок и др. . Немаловажным фактором является хорошая переносимость ТБ: чаще других упоминается сухость во рту, но эта нежелательная реакция не имеет большого клинического значения и, как правило, не приводит к прекращению лечения . ТБ выпускается в форме капсул с порошком для ингаляций в комплекте с однодозовым ингалятором ХандиХалер или без него. В каждой капсуле содержится 22,5 мкг тиотропия бромида моногидрата, что эквивалентно 18 мкг ТБ. Учитывая, что большинство больных ХОБЛ – лица старшего возраста, которые испытывают определенные трудности в правильном использовании ДАИ, имеет большое значение доступная техника ингаляции для всех возрастных групп. В этом отношении дозированные порошковые ингаляторы имеют значительные преимущества у этой категории пациентов в силу простоты применения без каких–либо усилий. При использовании ХандиХалера для эвакуации содержимого капсулы и осуществления полноценного дыхательного маневра требуется незначительная объемная скорость вдоха – 20 л/мин, что доступно даже пациентам с тяжелым течением ХОБЛ и больным старшего возраста. Простой и удобный режим дозирования – 1 раз в сутки в дозе 18 мкг (обычно в утренние часы или в полдень) также способствуют высокой приверженности пациентов врачебным рекомендациям. Обобщая имеющиеся сведения о ТБ, можно заключить, что в настоящее время ТБ рассматривается, как весьма перспективный препарат с многообещающим будущим. Учитывая, что бронхорасширяющие средства являются основным классом препаратов, доказавших свою эффективность при длительной терапии ХОБЛ, а антихолинергические препараты с учетом механизма бронхиальной обструкции при ХОБЛ рассматриваются, как средства первого выбора при этой патологии, ТБ способен стать препаратом выбора для большого числа пациентов со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (рис. 2). ? 2–агонисты короткого действия рекомендуются для применения в режиме «по требованию» при легком течении ХОБЛ; нежелательно их использование в качестве монотерапии при ХОБЛ . ? 2–агонисты длительного действия независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшить число обострений (уровень В) . Препараты этой группы сохраняют бронхорасширяющий эффект в течение 12 часов, но формотерол в отличие от сальметерола обладает, кроме того, быстрым бронхолитическим действием в течение 1–3 мин, что дает возможность применятьпрепарат для купирования острых симптомов. Теофиллины длительного действия могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни в случае недостаточной эффективности М–холинолитиков и? 2–агонистов длительного действия. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после М–холинолитиков и? 2–агонистов длительного действия или их комбинации . Эффект препаратов теофиллина и развитие побочных эффектов зависит от их концентрации в крови, а не от вводимой дозы препарата. Этой группе препаратов свойственна узкая «терапевтическая концентрация»: от 5 мкг/мл до 15–20 мкг/мл. При концентрации 7–8 мкг/мл отмечается легкий бронхорасширяющий эффект, а при концентрации выше 15 мкг/мл уже возможны побочные действия. Умеренно выраженные токсические реакции наблюдаются при концентрации 15–25 мкг/мл, тяжелые – при концентрации более 25 мкг/мл . Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) могут добавляться к плановой бронхолитической терапии у больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А) . Эффективность лечения оценивается спустя 6–12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста (ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ1 на 12% и 200 мл и более к исходной величине) . При необходимости проведения противовоспалительной терапии ИГКС более целесообразным представляется использование комбинации ИГКС и? 2–агонистов длительного действия, которая более эффективна, чем применение отдельных ее компонентов . Постоянного лечения системными ГКС следует избегать в связи с неблагоприятным соотношением польза/риск (уровень А) . Лечение обострений ХОБЛ Основные положения лечения обострений ХОБЛ согласно GOLD (2003) следующие: Обострения, требующие медицинского вмешательства, являются важными клиническими событиями для больного ХОБЛ; Наиболее частыми причинами обострения являются инфекция респираторного тракта и атмосферные поллютанты, однако в одной трети случаев тяжелых обострений причина может быть не установлена (уровень В); Ингаляционные бронхолитики (особенно ингаляционные? 2–агонисты и/или антихолинергические препараты), теофиллин и системные, предпочтительно таблетированные ГКС являются эффективными средствами лечения обострений ХОБЛ (уровень А); Больным, которые переносят обострение с клиническими признаками респираторной инфекции (увеличение количества мокроты или изменение ее цвета и/или лихорадка), может быть показано лечение антибиотиками (уровень В); Неинвазивная интермиттирующая вентиляция с положительным давлением при лечении обострений улучшает газовый состав рН в крови, уменьшает госпитальную смертность, снижает потребность в искусственной вентиляции легких и интубации и снижает длительность пребывания больного в стационаре (уровень А). Принципиальную схему медикаментозной терапии обострения ХОБЛ можно представить следующим образом (рис. 3). Таким образом, знание современных подходов к диагностике ХОБЛ, особенно на ранних ее стадиях, позволит врачу своевременно начать проведение плановой терапии с применением, в том числе, современных высокоэффективных лекарственных препаратов. Врачом должна быть достигнута главная цель лечения – контроль над болезнью с целью улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности.

Литература
1. Антонов Н.С., Стулова О.Ю.. Зайцева О.Ю. ХОБЛ: эпидемиология, фа-
кторы риска, профилактика //Хронические обструктивные болезни легких
/Под ред. А.Г.Чучалина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. – С.
66 – 82.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хрониче-
ской обструктивной болезни легких / Пер с англ. под ред. Чучалина
А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – 96с.
3. Синопальников А.И. Тиотропия бромид // Клинические рекомендации.
Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. –
М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – С. 100 – 108.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководст-
во для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ООО «Колор Ит Студио»,
2004. – 64с.
5. Цой А.Н., Архипов В.В. Доказательная фармакотерапия хронической
обструктивной болезни легких//CONSILIUM MEDICUM. – 2002. – Т.№4. –
№9. – С.486 – 492.
6. Чучалин А.Г. Калманова Е.Н. Теофиллины в лечении бронхиальной ас-
тмы и хронической обструктивной болезни легких// CONSILIUM MEDICUM.
– 2001. – Т.№3. – №3. – С.127 – 133.
7. Barnes P.J. The pharmacological properties of tiotropium. Chest,
2000; 117 (suppl.): 63–69.
8. Casaburi R., Briggs D.D., Donohue J.F. et al. The spirometric
efficacy of once–daily dosing with tiotropium in stable COPD. Chest,
2000; 118: 1294–1302.
9. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long–term evolution
of once–daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur. Respir. J. 2002; 19:217–24.
10. Cross N.J., editor. Anthicholinergic therapy in chronic obstructive
pulmonary disease. London, Franklin Scientific Publications, 1993.
11. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. National Institute of Health;
National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.
12. Jones P.W., Bosh T.K. Quality of life changes in COPD patient
treated with salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997;
155:1283–1289.
13. Littner M.R., IIovite J.S., Tashkin D.P. et al. Long–active bronchodilatation
with once–daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable
chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 2000; 161:1136–1142.
14. Mahler D.A., Rosiello R.A., Harver A. et al. Comparison of clinical
dyspnea ratings and psychophysical measurements on respiratory
sensation in obstructive airway disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1987;
135: 1229–1233.
15. Tashkin DP, Cooper CB. The role of long–lasting bronchodilators
in the management of stable COPD. Chest, 2004; 125(1): 249–259
16. Van Herwaarden C., Dekhuijzen P., van Schayck C. et al. Drug
treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ned. Tijdschr.
Geneeskd. Apr., 1996; 140 (14): 761–765.
17. Van Noord J.A., Bantje T.A., Eland M.E. et al. A randomized controlled
comprasion of tiotropium nd ipratropium in the treatment of
chronic obstructive pulmonary disease. The Dutch Tiotropium Study
Group. Thorax. 2000; 55:289–94.
18. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P. et al. Improved
health outcomes in patients with COPD during 1 yr?s treatment with
tiotropium. Eur. Respir. J. 2002; 19:209–16.

Как уже указывалось на странице, посвященной хроническому обструктивному заболеванию легких , главными целями лечения ХОБЛ являются:

• предотвращение дальнейшего развития заболевания и появления осложнений;
• облегчение течения и выраженности симптомов ХОБЛ;
• улучшение переносимости физических нагрузок;
• улучшение общего состояния больного ХОБЛ;
• профилактика и лечение осложнений ХОБЛ;
• профилактика и лечение обострений ХОБЛ;
• снижение смертности вследствие ХОБЛ;

На этой странице речь идет о лечении ХОБЛ в стабильной фазе заболевания (вне периода обострения).

Общение с больным ХОБЛ и роль в лечении

Надо сразу сказать, что в жизни человека диагноз ХОБЛ может играть огромную роль, поэтому понимания природы заболевания и его прогноза нельзя недооценивать. Встречаются самые разные толкования значимости ХОБЛ для больного и различное отношение к заболеванию. Многие больные, например, не понимают, что диагноз ХОБЛ в сущности объединяет в себе и диагноз эмфиземы легких, и диагноз хронического бронхита. Поэтому с каждым больным и его родственниками надо обсуждать следующие ключевые моменты:

• факторы риска ХОБЛ;
• значение прекращения курения, способы помощи со стороны врача;
• уменьшение действия вредных факторов внешней среды;
• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции;
• природа ХОБЛ и прогноз при ХОБЛ;
• лекарственные препараты — показания, дозировка, возможные побочные эффекты;
• правильное пользование ингалятором;
• преемственность с ранее назначенным лечением;
• методы, которые облегчают дыхание и помогают справляться с одышкой;
• важность регулярных упражнений и общения с окружающими;
• раннее предупреждающее распознавание осложнений;
• показания к кислородной терапии и правильное использование кислородных приборов;
• возможности хирургической помощи по показаниям;
• особенности ведения и помощи больному в терминальной фазе заболевания;

Конечно, нет смысла и необходимости пытаться затронуть все перечисленные вопросы в одной беседе. Встречи с больным должны быть регулярными, а некоторые важные понятия и моменты должны неоднократно разъясняться снова и снова. Надо учитывать и обсуждать информацию, полученную из печатных СМИ и Интернета, помогать отделять «зерна от плевел».

Специальные требования предъявляются к консультациям больного с недостаточностью α1-антитрипсина и членов его семьи. Важно выяснить, насколько необходимым в этом случае является генетическое обследование.

Надо быть готовым к проявлению больным чувства вины перед окружающими его людьми, ибо многие считают только себя виновным в возникновении ХОБЛ, а некоторые больные или члены его семьи рассматривают ХОБЛ как нечто их позорящее. Надо стараться разъяснить больному, что выраженная никотиновая зависимость вполне объяснима и не может быть критерием моральных качеств и/или слабости воли больного.

Идеи и смысл общения с больным ХОБЛ должны быть реалистичными, но обязательно содержать в себе положительный и оптимистичный посыл.

Профилактика дальнейшего развития и осложнений ХОБЛ

В нестоящее время не существует подтвержденных способов предотвращения развития ХОБЛ у больных, которые продолжают курить . Прекращение курения больным ХОБЛ, являясь главным приоритетом для лечащего врача, не спасает, однако, пациента от всех неприятностей, связанных с ухудшением функций легких. Больные легкой и даже среднетяжелой формами ХОБЛ могут либо не знать о том, что уже больны и что развитие заболевания можно остановить отказом от курения, либо уже свыкнуться с необоснованной мыслью о том, что бросать курить уже поздно. Даже те, кто очень серьезно болен, могут продолжать курение или снова возвращаться к этой пагубной привычке через какое-то время. «Табачный анамнез» надо выяснять при КАЖДОЙ встрече с больным, ибо сам больной, конечно, «забудет» сообщить врачу о том, что стал курить больше или возобновил курение после непродолжительного перерыва. Врач должен быть способным действительно убедить больного в том, что курение вредно, что прекращение курения благотворно сказывается на каждом человеке, что, наконец, бросить курить на самом деле можно.

На работе и дома следует избегать контакта с веществами, которые могут вызвать раздражение дыхательных путей и легких . Хотя контакт с пылью и вредными веществами на производстве редко является основной причиной ХОБЛ, воздействия такого рода могут усилить нарушение функций легких у курильщиков и выраженность таких симптомов, как кашель и выделение мокроты. Необходимо обязательно пользоваться защитными респираторами. Хотя порогового значения ОФВ1, при котором запрещалось бы пользоваться респираторами, не существует, известно, что у больных ХОБЛ при пользовании этими устройствами часто развивается одышка из-за увеличения объема «мертвого пространства» и увеличения сопротивления вдоху. Таким образом, некоторым больным ХОБЛ надо изменять условия работы, если они не могут пользоваться такими респираторами и другим защитным оборудованием. Если ХОБЛ осложняется аллергией или имеется сопутствующая бронхиальная астма, необходимо в пределах имеющихся возможностей исследовать окружающую больного среду на наличие аллергенов.

Вакцинация против пневмококковой инфекции , хотя прямых доказательств того, что она особо полезна при ХОБЛ, до сих пор нет.

Ежегодная противогриппозная вакцинация может предупредить или серьезно ослабить проявления заболевания, вызванного пневмококком (пневмония, средний отит, и т. д. ) Для пожилых и ослабленных с легочным заболеванием предпочтительнее использовать убитую, а не ослабленную вакцину.

Непривитым во время эпидемии гриппа можно рекомендовать профилактический прием амантадина (amantadine) или римантадина (rimantadine) , которые зачастую спасают от заболевания, вызываемого гриппом, А, хотя последние наблюдения говорят о том, что появилось значительное число устойчивых штаммов вируса, а число побочных эффектов тоже выросло. Все это может ограничить применение упомянутых препаратов.

Во время эпидемии гриппа можно значительно ослабить тяжесть заболевания и ограничить распространение инфекции (и A, и B типа) применением ингибиторов нейраминидазы занамивира (zanamivir) и осельтамивира (oseltamivir) . Принимать препараты надо как можно раньше (не позже, чем через 48 часов от момента начала заболевания).

[работа над страницей продолжается…]