Инфекции ротовой полости

VI . ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА

Поражения слизистой оболочки рта наблюдается при многих вирусных инфекциях. Сопутствующие болезни - дизбактериоз, грибковый или медикаментозный стоматит осложняют течение вирусной инфекции. Поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ чаще других вызывают вирусы ГЕРПЕСА. Клиника первичного простого герпеса определяется местом внедрения вируса, а при вторичном герпесе - местом выхода в ткани. Характерными проявлениями герпетической инфекции являются: везикулярные высыпания, жжение, зуд, отечность. При остром стоматите заболевание начинается остро: повышение температуры до 39-40 °С, интоксикация, поражения слизистой оболочки, языка, губ. К концу 3-5 суток пузырьки лопаются и образуются эрозивные поверхности, в последующем покрывающиеся корками. При обширных поражениях присоединяется бактериальная флора. Вирусы простого герпеса по антигенной структуре подразделяют на два типа - ВГ-1 и ВГ-2 . Они имеют перекрестно-реагирующие и типоспецифические антигены. ВГ-1 обнаруживается при герпетической лихорадке -наиболее распространенной герпетической инфекции человека. Этот вирус вызывает также гингивостоматит, герпетическую экзему. Острым герпетическим гингивостоматитом болеют чаще всего дети от 6 мес. до 3 лет. У детей до 6 мес. обычно сохраняются антитела, полученные от матери и предохраняющие их от заражения. При отсутствии антител заболевание протекает тяжело и может наблюдаться генерализация процесса. Патогенез развития рецидивирующего герпетического стоматита связывают с иммунодефицитным состоянием, поскольку обострение протекает на фоне снижения количества Т - и В -лимфоцитов, уменьшения количества иммуноглобулинов IgG и резкого снижения уровня лейкоцитарного интерферона. Рецидивы связаны с латентной инфекцией в нервных ганглиях, где персистирует вирус. ВЕТРЯНАЯ ОСПА И ОПОЯСЬШАЮЩИЙ ЛИШАЙ Возбудитель относится к герпесвирусам. Высыпания локализуются в полости рта, на лице, туловище, конечностях. При кашле, чихании и разговоре вирус выделяется в окружающую среду. У больных ветряной оспой появляются вируснейтрализующие антитела, которые в острую стадию заболевания не обладают протективными свойствами. Клеточные факторы иммунитета не предупреждают развитие латентной инфекции, вследствие чего вирус может персистировать в течении многих лет в нервных ганглиях задних корешков спинного мозга. Для специфической терапии применяют иммуноглобулин, полученный от людей, переболевших опоясывающим лишаем, так как он предотвращает также заболевание ветряной оспой. Используют интерферон. Среди ПИКОРНАВИРУСОВ для стоматологов представляет интерес вирус Коксаки А , являющийся возбудителем герпетической ангины, которая проявляется везикулярными высыпаниями на фоне общей гиперемии слизистой оболочки рта. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте образуются афты с серовато-белым дном. Процесс протекает обычно благоприятно и заканчивается выздоровлением к концу 1-й недели заболевания. ВИРУСЫ ПАПИЛЛОМЫ вызывают образования бородавок. Инфекционные бородавки - это доброкачественные образования, проявляющиеся в форме плоских бородавок, остроконечных кондилом, папиллом слизистой оболочки рта. Чаще эти вирусы поражают детей и юношей. Заражение происходит в результате прямого контакта с больным или через предметы общего пользования. ДРУГИЕ ВИРУСЫ. Слизистая оболочка рта может кратковременно поражаться другими вирусными заболеваниями, однако такой процесс носит кратковременный характер и не причиняет особых неприятностей больному. Его следует рассматривать как местное поражение, локализующиеся в области слизистой оболочки рта, вследствие общих нарушений со стороны разных систем организма человека. В полости рта могут локализоваться многие вирусы: из семейства пикорнавирусов - ВИРУСЫ ЯЩУРА и РИНОВИРУСЫ, из семейства ортомиксовирусов - ВИРУС ГРИППА, из семейства парамиксовирусов - ВИРУСЫ ПАРАГРИППА, РЕСПИРАТОРНО-СЕНТИЦИАЛЬНЫЙ ВИРУС, ВИРУС ПАРОТИТА и КОРИ, из семейства аденовирусов АДЕНОВИРУСЫ. Они являются возбудителями респираторных заболеваний, могут локализоваться как в самой полости рта, так и в лимфоидной ткани, сообщающейся с ней. Одним из ранних клинических симптомов СПИДа («преСПИД») является кандидоз слизистой оболочки рта. В этой связи нередки случаи обращения больных СПИДом к стоматологу по поводу кандидозного стоматита и других поражений: атипичного микобактериоза, вызванного Mycobacterium avium , герпетических и рецидивирующих пузырьковых высыпаний на эритематозном основании, которые приводят к образованию язвы в полости рта. Нередко наблюдаются смешанные инфекции с участием бактерий, дрожжеподобных грибов и вирусов, которые проявляются в виде некротизирующего гингивита. Вторая группа клинических проявлений СПИДа -злокачественные опухоли - также могут обнаруживаться в полости рта. Свыше 30% больных СПИДом страдают саркомой Капоши - сосудистой опухолью поддержанием лимфоэндотелиального происхождения, которая, возможно, связана с цитомегаловирусом. При этом заболевании поражаются слизистая оболочка рта и регионарные лимфатические узлы. У больных СПИДом нередко возникают папилломы и кондиломы вирусного происхождения, а также чешуйчатые карциномы в полости рта и пищеводе.

VII . ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА

Поверхностные фунгальные инфекции (микозы) нередко встречаются у людей с иммунодефицитами. Самым частым поверхностным микозом является оральный кандидоз. Оральный кандидоз - ранний признак ВИЧ - инфекции и индикатор, предвещающий развитие СПИДа . Оральный кандидоз также очень часто встречается при других Т -клеточных дефектах иммунной системы, но при ВИЧ -инфекции он рецидивирует. По данным отечественных авторов, частота микозов и, в том числе кандидозов при ВИЧ , находится в зависимости от уровня С D 14 - клеток в крови. Авторы описывают наличие гиперемированной слизистой полости рта, налеты на слизистой, точечные кровоизлияния, эрозии и другие изменения. Из клинических форм кандидоза наиболее часто наблюдается эритематозная и псевдомембранозная формы. Авторы описывают поражение языка: его отечность, сглаженность сосочков и лейкоплаксию, кандидозный глоссит. При ВИЧ - инфекции уже на ранних стадиях заболевания еще до развития иммунодефицита появляется рецидивирующий кандидоз и герпес на слизистых рта - это первые проявления болезни. Их тяжелые проявления на слизистых рта (на щеках, твердом и мягком небе, деснах и языке, а также на слизистой губ) нарастают по мере развития иммунодефицита и максимально выражены вплоть до эрозивно - язвенных изменений в стадию СПИДа . Именно поэтому всем лицам, имеющим патологию на слизистых рта непрерывно рецидивирующего характера, предлагается пройти обследование на ВИЧ - инфекцию. Некоторые системные микозы могут преобладать у иммунокомпрометированных лиц. Аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз, зигомикоз также часто обнаруживаются при первичном вовлечении полости рта. Ротовая полость очень часто является местом любой грибковой генерализованной инфекции. Аспергиллез - второй после кандидоза по частоте оппортунистический микоз. Asperillus fumigatus и A . flavus вездесущие организмы и преобладающие патогенны обычно вызывают максиллярный аспергиллез, иногда с желтыми или черными некротическими небными или лингвальными язвами. Диагноз аспергиллеза должен быть подтвержден биопсией. Cryptococcus neoformans - микроорганизм, вызывающий оральный криптококкоз, был описан при ВИЧ -заболевании, он представлен небными или лингвальными язвами или незаживающими ранами. Диагноз подтверждается гистологически. Число гистоплазмозов также возрастает у иммунокомпрометированных лиц. Основной микроорганизм Histoplasma capsulatum был обнаружен в различных странах, особенно в Миссури и Огайло в США. Микромикозис (фикомикоз или зигомикоз) вызывают грибы сосемейства Mucraceae , в основном, виды Mucor или Rhizopus . Микормикоз (фикомикоз или зигомикоз) в основном наблюдается иммунокомпрометированных лиц и поражение полости рта связано с риноцеребральным микормикоз. Проявляется он как хроническая антральная инфекция с болью и назальным гноем, который внедряется в миндалину, включая небо и, в конечном счете, распространяется интракраниально. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя при микроскопическом исследовании, а также гистологически. Выявляется увеличение числа других системных микозов, таких как коккидиомикозы у иммунокомпрометированных людей, но характер изменений в ротовой полости и виды грибов - возбудителей связаны с их географическим распространением.

V Ш. МЕТОДИКА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОЛОСТИ РТА

Для изучения качественного и количественного состава микрофлоры полости рта исследуется зубной налет, слизистые оболочки щеки, десны, неба, поверхность языка и ротовая жидкость. Зубной налет для исследования собирается стерильным экскаватором. Полученный материал взвешивается на аналитических весах с последующим разведением от 1:100 до 1:1000 и посевом на питательные среды. Забор материала со слизистых оболочек и поверхности языка проводится стерильным ватным тампоном с площади 1 см. 2 и последующим высевом на питательные среды. Ротовая жидкость собирается в стерильную пробирку, исследуется 0,1 мл. Для изучения орального микробиоценоза применяются следующие питательные среды: 5% кровяной агар для подсчета общего микробного обсеменения, желточно-солевой агар - для стафилококков, сахарный бульон и " Mitis Salivarius Agar ” - для стрептококков, растительно -молочную среду для лактобактерий, среду Сабуро с полимексином - для грибов рода Candida , среду Вильсона - Блера для анаэробов, среду Эндо - для энтеробактерий. Посевы инкубируются в термостате 24 часа, среда Сабуро около 5 дней. Идентификация выделенных штаммов микроорганизмов осуществляют на основании морфологических, культуральных и биохимических признаков в соответствии с определителем бактерий Д. Берги (1988). Количественный учет плотности популяций различных экологических групп производится путем подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) в одном грамме зубного налета, 1 мл. ротовой жидкости на 1 см. 2 поверхности языка и слизистых оболочек щеки, десны и неба.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ НОРМОФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА

ЛАКТОБАКТЕРИИ. Род Lactobacillus Палочковидные бактерии, неподвижные, спор не образуют, грамположительны, факультативные анаэробы, хемоорганотрофы. На кровяном агаре образуют серые колонии, или мелкие, окруженные зоной альфа - гемолиза колонии. Биохимические свойства: ферментируют глюкозу, фруктозу, галактозу, мальтозу, сорбит с образованием молочной кислоты. Нитраты не восстанавливают, желатин не разжижает, индол и сероводород на образует. В полости рта: L. casei, L. acidophilus, L. yermentum, L. salivarius. СТРЕПТОКОККИ . Семейство Streptococcaceae, род Streptococcus. Грамположительные кокки, располагающиеся в мазках короткими или длинными цепочками. По виду гемолиза на 5% кровяном агаре стрептококки делятся на 3 группы: 1 . Гемолитические стрептококки, вызывающие полный лизис эритроцитов с прозрачной зоной гемолиза. Колонии могут быть: а) мукоидные, крупные, блестящие в диаметре 1,5 -2,5мм., напоминающие капельки росы. Данный вид колоний характерен для капсульных штаммов S . pyogenus . б) шероховатые, до 2,5 мм. в диаметре серо-белого цвета с приподнятым центром. Этот вид колоний характерен для штаммов, содержащих М - протеин. в) гладкие, мелкие, до 1,5 мм. в диаметре сферической формы, блестящие. 2 . Зеленящие стрептококки - образуют на 55 кровяном агаре полупрозрачную, зеленоватого цвета зону гемолиза. Колонии мелкие, до 1,5 мм. в диаметре, серовато-зеленоватого цвета с гладкой, либо шероховатой поверхностью. Этот тип колоний характерен для S . salivarius , S . sanguis . 3. Негемолитические стрептококки - не реагируют с эритроцитами, не вызывают гемолиза. После микроскопического изучения, производят пересев колоний в питательный бульон с сывороткой (10%) или глюкозой (0,2%). Инкубируют при температуре 37 °С, 24 часа. На следующий день учитывают характер роста стрептококков в жидкой питательной среде, делают мазки, окрашивают по Граму. Характер роста может быть различным: а) придонно-пристеночный рост с образованием мелко-крошковатого осадка и сохранением прозрачности среды. Микроскопически выявляются длинные цепочки грамположительных кокков. б) придонный рост в виде пушистого, рыхлого осадка с сохранением прозрачности среды или помутнением надосадочного слоя. Микроскопически выявляются цепочки грамположительных кокков, с уменьшением длины цепочек возрастает наклонность к диффузному росту. в) диффузный рост с интенсивным помутнением бульона и образованием гомогенного осадка. Идентификацию культур гемолитического стрептококка осуществляют на третий день исследования по методу Ленсфильда. Принцип метода: образование видимого преципитата в результате взаимодействия группоспецифического полисахарида "С" с соответствующими ему антителами группоспецифической антистрептококковой сыворотки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ СТЕПТОКОККОВ

ПРИЗНАКИ	ВИДЫ СТРЕПТОКОККОВ
	S . sanguis	S . mitis	S . salivarius
Рост при:t=10 C	-	-	-
t=45 C	+/-	+/-	+
Рост на среде с 40% желчью	+	-	-
Гидролиз: желатина	-	-	-
крахмала	-	-	-
эскулина	+	-	+
аргинина	+	+/-	-
Образование кислоты из: маннита	+	-	+
раффинозы	-	-	+
салицина	+	-	+
инулина	+	-	+
Образование Н 2 0 2	+	+	-

СТАФИЛОКОККИ. Семейство Micrococcaceae , род Staphylococcus Грамположительные кокки, располагаются в мазках скоплениями. Колонии гладкие, блестящие, от белого до ярко-желтого цвета. При росте на 5% кровяном агаре большинство штаммов S . aureus и некоторые штаммы S . epidermidis образуют вокруг колоний зону гемолиза. На следующих этапах выделяют чистую культуру и проводят видовую идентификацию выделенных стафилококков. Для установления принадлежности культур к семейству Micrococcaceae используют тест на каталазу. Представители данного семейства имеют фермент каталазу и способны расщеплять 3% перекись водорода на воду и газообразный кислород. Установление принадлежности культуры к роду Staphylococcus проводят по культуральным (колонии на ЖСА от белого до ярко-желтого цвета, на кровяном агаре зона гемолиза), морфологическим (грамположительные кокки, располагающиеся одиночно, парами, но чаще скоплениями в виде " гроздьев винограда"), биохимическим (ферментация глюкозы в анаэробных условиях) свойствам. На последнем этапе устанавливают видовую принадлежность стафилококков. Штаммы S . aureus вырабатывают плазмокоагулазу, ДНК-азу, способны ферментировать маннит в анаэробных условиях. В большинстве случаев штаммы S . aureus обладают ферментом, лецитиназой, гемолизином. Для штаммов S . epidermidis характерны: чувствительность к новобиоцину, наличие фосфатазы, неспособность окислять маннит. Некоторые штаммы обладают пигментом, лецитиназой, гемолизином. Штаммы S . saprophyticus обладают противоположными свойствами: нечувствительны к новобиоцину, не имеют фосфатазы, способны окислять маннит. Поскольку не все стафилококки по своим характеристикам укладываются в указанную схему, такие штаммы следует обозначать Staphylococcus spp . МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ГРИБЫ. Колонии грибов рода Candida - белые, блестящие, выпуклые с гладкой или морщинистой поверхностью. Могут иметь розовый или кремовый цвет. Микроскопически обнаруживаются крупные овальные почкующиеся клетки, грамположительные. Для выявления филаментации грибов рода Candida производят посев чистой культуры на картофельный агар. Биохимическую идентификацию проводят на основании способности штаммов ферментировать глюкозу, мальтозу, сахарозу, лактозу. Семейство Bacteriodaceae включает три рода: Bacterioides , Fusobacterium , Leptotrichia . БАКТЕРИОИДЫ. К роду Bacterioides относятся полиморфные, мелкие, грамотрицательные палочки, чаще с биполярной окраской. Спор не образуют, строгие анаэробы. Внешне колонии бактероидов бывают различными: мелкие, плоские, непрозрачные, серовато-белые с ровными краями, светло-коричневые средних размеров, желтовато-белые, непрозрачные, выпуклые, с зазубренными краями. Нередко обращает на себя внимание отвратительный запах при росте бактериоидов на питательных средах. На кровяном агаре образуют колонии черного цвета растут в 20% желчи. В сахарном бульоне образует помутнение, Наиболее часто в полости рта встречается В. oralis . Штаммы В. oralis на среде с кровью образуют колонии полупрозрачные, гладкие, гемолиз отсутствует. Интенсивно сбраживает углеводы (глюкозу, сахарозу, мальтозу) с образованием янтарной кислоты. Не обладают уреазой, выделяют индол, не образуют сероводород. ФУЗОБАКТЕРИИ. К роду Fusobacterium относятся грамотрицательные, тонкие, нитевидные палочки с заостренными концами, могут располагаться цепочками, облигатные анаэробы. Хемоорганотрофы. Растут на кровяном агаре. Колонии мелкие, желтые, окруженные зоной альфа-гемолиза. Ферментируют глюкозу, образуют сероводород, индол, обычно каталазоотрицательны. Типовой вид – F . nucleatum , обитатели ротовой полости. ЛЕПТОТРИХИИ - род Leptotrichia . Прямые и слегка изогнутые палочки, располагающиеся цепочками, грамотрицательные. Неподвижны. Строгие анаэробы, гетеротрофы. Растут на средах с добавлением сыворотки, асцитической жидкости, крахмала, в атмосфере 55 СО2. Ферментируют глюкозу, фруктозу, мальтозу, сахарозу до кислоты. В полости рта наиболее часто встречается L . buccalis . ВЕЙЛОНЕЛЛЫ - относятся к роду Veilonella . Мелкие грамотрицательные кокки, неподвижны, спор не образуют, располагаются в мазках парами или короткими цепочками. Строгие анаэробы. Хемоорганотрофы. Растут на средах содержащих лактат, рН 6,5-8,0. Колонии мелкие, гладкие, маслянистые, серовато-белого цвета. Углеводы не ферментируют, желатин не разжижают, индол не образуют, гемолитическими свойствами не обладают, восстанавливают нитраты в нитриты. НЕЙССЕРИИ - род Neisseria . Бобовидные кокки, грамотрицательные, располагаются парами или небольшими скоплениями. Неподвижны. Аэробы или факультативные анаэробы. Растут на МПА с добавлением крови или сыворотки. Колонии светлые, полупрозрачные. Биохимически малоактивны (расщепляют глюкозу и мальтозу). Обладают цитохромоксидазой и каталазой. КОРИНЕБАКТЕРИИ - относятся к роду Corynebacterium . Прямые или слегка изогнутые, грамположительные палочки, располагаются в виде частокола. Спор не образуют, не подвижны. Факультативные анаэробы. На питательных средах с теллуритом калия образуют серовато-белые и колонии. Растут на кровяных и сывороточных средах. В полости рта встречается C . hofmani .. Семейство Spirochaetaceae - в полости рта обнаружены: 1 . Treponema denticola - тонкие спиральные клетки, на концах изогнуты, подвижны. Растут на средах с пептоном, дрожжевым экстрактом, сывороткой - в анаэробных условиях 2 недели. Колонии белые, диффузные. Стимулирует рост добавление в среду кокарбоксилазы. Углеводы не ферментируют, сероводород, индол образуют. Гидролизируют крахмал, гликоген, эскулен, желатин. Обнаружены в полости рта людей и шимпанзе а также в местах соединения зубов с деснами. 2. Treponema orale - тонкие, спиральные клетки, образующие цепочки. Подвижны. Растут на средах с пептоном и дрожжевым экстрактом. Среда также должна содержать глюкозу, цистеин, кокарбоксилазу, кроличью сыворотку. В жидкой среде вызывают равномерное помутнение. Углеводы не ферментируют, но ферментируют аминокислоты, образуют индол и сероводород. Обнаруживаются в десневых карманах людей. 3. Treponema macrodentinum - тонкие спиральные клетки с заостренными концами. Подвижны. Растут на средах, содержащих пептон, дрожжевой экстракт, 10% кокарбоксилазу, глюкозу, цистеин. Углеводы ферментируют и используют как источники энергии. Расщепляют глюкозу, фруктозу, мальтозу, сахарозу до кислоты. Не образуют индола, образуют сероводород. Обнаруживаются в десневых карманах людей. Таблица №2 Микробная обремененность полости рта, КО-Е/ед.суб.

Биотоп полости рта	МИКРООРГАНИЗМЫ		Грибы рода Candida	Общее микробное число
	Грампози-тивные	Грамнега-тивные
Зубной налет	8,50-104	4,69- 10 2	4,09- 10 2	8,59-104
Ротовая жидкость	7,52-104	3,12- 10	3,17- 10	7,53-104
Поверх-ность языка	7,58-104	1,68- 10 2	4,80- 10 2	7,64-104
Слизистая оболочка щеки	1,14-104	1,38- 10	3,17-10	1,15-104
Десны	2,70-1 0 3	0,73-10	2,24-10	2,72-1 0 3
Неба	1,12-10 3	0,60-10	1,86-10	1,14-10 3

Candida albicans - самая частая причина возникновения грибковых инфекций полости рта. В последние годы частота кандидозов рта увеличивается, и это особенно характерно для больных с ВИЧ-инфекцией и вторичными иммунодефицитными состояниями. Недостаточное образование слюны у лиц с синдромом Шегрена или прием некоторых средств увеличивают риск кандидоза.
Участки кандидоза наблюдаются на щечной и нёбной слизистой оболочки рта, языке и обрабатываются антимикотическими средствами.

Антимикотические средства , применяемые для лечения кандидоза:
местные антимикотические средства: нистатин, клотримазол, амфотерицин В и хлоргексидин;
системные антимикотические средства: флуконазол, итраконазол и кетоконазол.

Нистатин - препарат выбора при остром кандидозе полости рта.

Средством выбора для лечения острого кандидоза полости рта является нистатин в виде раствора для полоскания, мази или таблеток. Также эффективно полоскание с хлоргексидином. Кандидозы на зубных протезах можно обрабатывать нистатином местно, но инфекция может сохраниться, т.к. грибы прикрепляются к основанию протеза, и это создает мощный источник повторного заражения. Обычно приходится погружать протез в раствор нистатина или хлоргексидина, или заменять протез. У некоторых больных местное применение может быть затруднено, поэтому может потребоваться системное использование кетоконазола или флуконазола в случаях:
некомплаентных больных;
лечения хронического атрофического кандидоза;
кандидоза у больных иммунодепрессией.

Вирусы герпеса являются причиной большинства вирусных инфекций полости рта. Начальная герпетическая инфекция может проявляться у взрослых и детей в виде острого герпетического гингивостоматита или у взрослых в виде фаринготонзиллита, сопровождаемого лихорадкой и лимфаденопатией, сильной болью и острыми язвоподобными дефектами. Однако самое обычное проявление герпетической инфекции - рецидивирующий герпес лабиалис (простудная язва, лихорадочные пузыри), который начинается с продромальных симптомов покалывания или жжения, протекает обычно с образованием и вскрытием пузырьков, болью и завершается формированием корки.

Другие представители вирусов герпесной группы, такие как герпес зостер, вирус Эпштейна-Барр и редко вирусы Коксаки, также могут вызывать повреждения в полости рта. Лейкоплакия, которая наблюдается у больных ВИЧ, связана с вирусом Эпштейна-Барр.

Лечение начальных герпетических инфекций , как правило, симптоматическое и включает применение местных анестетиков, системных анальгетиков и растворов хлоргексидина. Рецидивирующий герпес лабиалис иногда реагирует на системный ацикловир. Местный ацикловир, или пенцикловир, примененный на ранней продромальной стадии, может уменьшить боль и площадь поражения. Валацикловир можно использовать для системного применения.

Острое афтозное изъязвление

Возвратный афтозный стоматит (гангренозные язвы) - вероятно, одно из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки , с частотой в общей популяции 20%. Мелкие афтозные язвы - самые обычные и проявляются как небольшие (1 см) менее распространены и очень болезненны.

Герпетиформные язвы встречаются в виде гроздей изъязвленных дефектов на нёбе, но они возникают редко. Их этиология остается неизвестной, однако эмоциональные стрессы, травмы и нехватка пищевых компоненетов играют роль в патологическом процессе. Язвы полости рта связаны с мальабсорбцией. Персистирующие и не реагирующие на лечение язвы часто иссекают для исключения рака полости рта.

Лечение афтозных язв только симптоматическое, как правило, препаратами местного действия. При часто повторяющихся эпизодах иногда требуется назначение системных глюкокортикостероидов.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Зубной кариес , болезнь периодонта, острый периапикальный абсцесс, инфекции слюнных желез и многие другие инфекции полости рта вызывают микроорганизмы, присутствующие в полости рта в норме. Другие инфекции вызывают микроорганизмы, попавшие в организм в результате травмы (например, стафилококки) или другими путями (например, герпес).

В отдельных микроучастках полости рта создаются условия для роста как аэробных, так и факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе. В связи с этим большинство бактериальных инфекций полости рта вызывают несколько патогенов с вовлечением и факультативных, и облигатных анаэробов. Аэробные стрептококки и в меньшей степени стафилококки вместе с грибами (дрожжами) также присутствуют в ротовой полости и являются потенциальными патогенами.

Инфекции полости рта вызывают лихорадку, недомогание, отек, боль и образование гноя. Инфекции полости рта сопровождаются острыми симптомами лихорадки, недомогания, отека и боли. Краснота и образование гноя могут проявиться в зависимости от локализации инфекции.

При отсутствии стоматологического лечения пульпарные инфекции часто распространяются в периапикальные ткани с вовлечением альвеолярной кости. В этот момент боль обычно побуждает больного обратиться за стоматологической помощью. Однако существует возможность распространения абсцесса из альвеолярной кости к месту его вскрытия на поверхности мягких тканей через фистулу. При формировании такого дренажного тракта для абсцесса либо через зуб, либо через фистулу мягких тканей острые симптомы часто ослабевают, и инфекция становится хронической. Однако инфекция может распространяться диффузно в мягкие ткани и приводить к целлюлиту.
Реже инфекция проникает от нижнечелюстной локализации в шею или от верхнечелюстной локализации в кавернозный синус мозга. Подобные инфекции могут создать угрожающие жизни ситуации и требуют быстрого лечения.

Терапия инфекций полости рта

Острые инфекции полости рта лучше всего лечить сочетанием стоматологического вмешательства и введения антибиотиков.
При созревании абсцесса выполняют хирургическое рассечение и дренирование. Дренирование абсцесса можно выполнить путем вскрытия камеры пульпы инфицированного зуба, если рассечение мягких тканей неосуществимо. Самокупирующиеся инфекции могут реагировать на стоматологическое лечение без применения антибиотиков.

Для большинства стоматологических инфекций выбор антибиотиков эмпирический. Для большинства выбор подходящих антибиотиков основывается на симптоматике, локализации инфекционного очага, установлении микроорганизмов, обычно связанных с типом инфекции, и клиническом опыте. Антибиотики, отобранные для лечения инфекций полости рта, должны обладать антибиотическим спектром, включающим стрептококки и анаэробные бактерии. К счастью, основная часть микроорганизмов, вызывающих обычные инфекции полости рта, чувствительна к большинству антибиотиков. Однако следует проверить чувствительность штаммов в тех случаях, когда возбудитель не реагирует на лечение и выделены чистые образцы, а также в случаях остеомиелита. По мере того как станут доступными образцы ДНК, стоматологи смогут легко идентифицировать патогенные микроорганизмы и тем самым ускорять подбор соответствующих антибактериальных средств.

Пенициллин V - один из антибактериальных препаратов выбора для лечения многих острых инфекций полости рта. Пенициллин V - препарат с бактерицидным действием, эффективен в отношении стрептококков и анаэробных микроорганизмов, часто встречающих ся при острых инфекциях полости рта. Амоксициллин - другой антибактериальный препарат выбора с высокой энтеральной биодоступностью и эффективностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Пенициллин G, или ампициллин, предпочтителен для парентерального применения. Эритромицин и близкие макролиды применяют как альтернативные средства у больных с пенициллиновой аллергией и при нетяжелых инфекциях. Клиндамицин эффективен в отношении грамположительных и анаэробных бактерий и рассматривается в качестве препарата альтернативного выбора по отношению к пенициллину.

Цефалоспорины редко рассматривают в качестве препаратов выбора, но применяют при стафилококковой инфекции, например при остеомиелите или травме рта.

Метронидазол , обладающий анаэробным спектром антибиотической активности, становится препаратом выбора для лечения периодонтальных инфекций. Его чаще всего применяют в комбинации со вторым антибиотиком, эффективным в отношении аэробных бактерий.

Тетрациклины имеют ограниченное применение при периодонтальных инфекциях, но рассматриваются как альтернатива пенициллину V при лечении актиномикозов.

Роль хинолоновых антибиотиков в лечении обычных стоматологических инфекций остается невыясненной. Возможно, их применение оправдано при некоторых инфекциях, когда культуральные тесты на чувствительность к антибиотику дают положительный результат.

Кандидоз

Candida spp. представляют собой дрожжи, являющиеся частью нормальной микрофлоры слизистых оболочек. Из почти 200 видов Candida только несколько могут играть роль вторичных патогенов; наибольшее значение имеют Candids albicans и Candida tropicalis. Кандидозы – заболевания главным образом ороговевающего эпителия. Они встречаются у животных с пониженным иммунитетом, а также у животных с хроническими язвенными поражениями слизистых оболочек и кожи. На поверхности слизистых оболочек образуются белые псевдомембранозные или сероватые слизистые наложения с воспаленными и изъязвленными участками неправильной формы. Кожные, системные или кишечные кандидозы у собак и кошек встречаются редко; в литературе описаны такие симптомы, как повышение температуры, выпот в плевральную полость, передние увеиты, остеомиелиты, диарея и дерматиты. C. albicans можно обнаружить в цито- и гистологических препаратах в виде почкующихся клеток, псевдогиф или истинных гиф. Кожные и кожно-слизистые кандидозы можно лечить местными антигрибковыми препаратами (миконазолом, клотримазолом, амфотерцином В). При поражениях внутри ротовой полости необходимо общее лечение амфотерцином В, кетоконазолом или итраконазолом.

Вирусные стоматиты

Вирусные стоматиты/гингивиты у кошек связаны в основном с кальцивирусной инфекцией и вирусом иммунодефицита. При этом отмечают гиперплазию и изъязвления слизистых оболочек ротовой полости (рис. 8.3). Кальцивирус кошек можно выделить, взяв мазок из ротовой полости и поместив его в транспортную среду. Были случаи выделения кальцивируса у собак с признаками глоссита, хотя роль этого вируса неизвестна.

Папилломатоз

Папилломавирус индуцирует образование одиночных или множественных фибропапиллом или диспластических разрастаний, обычно более 1 см в диаметре, на любых участках тела, включая ротовую полость (рис. 8.4). Для подтверждения диагноза необходимо определение вируса иммуногистохимическими методами (для широкого применения они недоступны) или с помощью электронной микроскопии. Папилломы можно удалять хирургически, хотя они имеют склонность возникать снова. Никакого специфического лечения не существует. У молодых собак по мере роста папилломы могут претерпевать обратное развитие.

Заболевания зубов и их возбудители

Роль возбудителей инфекций в развитии болезней зубов сложна. Бактерии играют основную роль в развитии гингивитов и периодонтитов; однако, бактерии ротовой полости, присутствующие при данных заболеваниях, описаны недостаточно, и необходимо еще установить корреляцию отдельных видов бактерий с определенными заболеваниями зубов. Налет на зубах уменьшает содержание кислорода на границах десен и десневых бороздках, и, следовательно, способствует их колонизации анаэробными бактериями, образующими ферменты и токсины. Все это приводит к воспалению окружающих тканей. Развивается гингивит, при отсутствии лечения переходящий в периодонтит. С развитием периодонтита происходит углубление десневых бороздок и образование карманов, где создаются анаэробные условия, благоприятствующие росту подвижных грамотрицательных анаэробных палочек, в основном Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и Рeptidostreptococcus anaerobius, в то время как нормальная микрофлора ротовой полости состоит из неподвижных грамположительных аэробных кокков. Другие факторы включают эффективность локального иммунного ответа, наличие системных заболеваний (почечной недостаточности, эндокринных нарушений, например, сахарного диабета), понижение функции иммунной системы, а также физические факторы, способствующие образованию налета (слишком часто расположенные зубы, уменьшенное выделение слюны, мягкие корма, аномалии зубов).
Для лечения периодонтитов показаны антимикробные препараты либо коротким курсом (несколько часов) для контроля над ятрогенной бактериемией во время стоматологических процедур, либо более длительным (несколько дней или недель), для лечения тяжелых периодонтитов. Антибиотиками выбора являются ампициллин, амоксициллин, клиндамицин или метронидазол.

Силадениты

Могут развиться при распространении инфекции с окружающих тканей. Абсцессы слюнных желез описаны в литературе, но встречаются крайне редко. Вирус чумы плотоядных вызывает воспаление слюнных желез, хотя клинически это обычно не проявляется. Неинфекционные поражения слюнных желез, такие, как кисты, повреждения или новообразования встречаются гораздо чаще.

Тонзиллиты/фарингиты

Тонзиллиты/фарингиты встречаются не очень часто, главным образом у молодых собак. Этиология неизвестна. К предположительным причинам относятся: хроническая регургитация/рвота, периодонтиты, хронические заболевания верхних дыхательных путей (риниты, синуситы), инородные тела и синдром обструкции у брахиоцефалических пород. У молодых собак возможно развитие тонзиллита с фарингитом или без при отсутствии поражения других отделов верхних дыхательных путей; он проявляется в виде кашля и позывов на рвоту. На данный момент возбудителей инфекций не относят к первичной причине развития тонзиллитов, хотя бактерии могут вызывать вторичные инфекции.